Maggio 2017 archive

Vicenza, 09.06.2017 – Assemblea Obiettivo Ippocrate

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Cassazione. Confermata condanna per omicidio colposo a infermiere che aveva dato un codice verde anziché giallo al pronto soccorso [Quotidianosanita.it]

02 MAG –

Premessa
Ennesima sentenza della Cassazione (IV sezione penale, sentenza 10 aprile 2017, n. 18100) di riconoscimento di responsabilità inerente l’operato di un infermiere al triage del pronto soccorso dove viene in essere, ancora una volta, la sottovalutazione del codice di triage – verde in luogo di  giallo – e di tutto quello che ne consegue in seguito alla sottovalutazione del codice colore.
Il paziente decede in seguito al mancato trattamento al pronto soccorso.
Questa volta troviamo un elemento di novità relativo a una ulteriore sottovalutazione che risulta nuova rispetto ai precedenti: la sottovalutazione della familiarità risultante dall’anamnesi.

Fatto e diritto
Paziente con un infarto in corso trasportato al pronto soccorso da un’ambulanza dove era stato assegnato un codice giallo mentre all’arrivo al pronto soccorso l’infermiere del triage attribuisce al paziente un codice verde.

All’infermiere del pronto soccorso si contesta, oltre all’errata attribuzione del codice:
1) L’incompleta compilazione della scheda di accettazione dove si è trascurata la mancata considerazione della familiarità (dall’anamnesi effettuata dal personale dell’ambulanza risultava la morte per infarto del padre  del paziente);
2) la mancata effettuazione di un “esame” – verosimilmente dell’esame obiettivo e dell’elettrocardiogramma – del paziente secondo le “linee guida del triage infermieristico”;
3) l’omessa rivalutazione del paziente per oltre due ore.

In pratica un paziente con un infarto in corso viene accettato al pronto soccorso dove per oltre due ore non riceve “alcun tipo di cura”.
La difesa dell’infermiere si è incentrata sulla contestazione della causalità del ritardo – “i tempi di attesa non hanno inciso sulla situazione clinica” – basata sui referti autoptici che indicavano un infarto insorto da “pochissimo tempo” e quindi non precedente all’ingresso al pronto soccorso e sull’iperafflusso al pronto soccorso, in quanto ha sostenuto che in quel periodo di tempo al pronto soccorso “giunse un numero sproporzionato di persone”.
La Suprema Corte conferma sia la violazione delle linee guida che le “regole di comune diligenza e perizia richieste agli infermieri professionali addetti al Pronto Soccorso, tenuto conto dei sintomi mostrati dal paziente (perdita di conoscenza; incontinenza urinaria) e della acquisita anamnesi familiare”. E’ proprio il punto sulla familiarità che viene in luce con grande evidenza in questa sentenza e che viene ribadito dai supremi giudici.

E’ la prima volta, quanto meno che si ricordi, che viene posto in essere, in una sentenza della Suprema Corte la problematica relativa alla “familiarità” come una delle gravi negligenze poste in essere dal personale infermieristico. La familiarità attiene all’anamnesi che viene ricondotta, tradizionalmente e storicamente, alla competenza medica. Anche il termine stesso non viene sovente usato nel mondo diverso da quello medico: lo stesso mondo infermieristico preferisce spesso parlare di “raccolta dati”. Ebbene per i giudici della Cassazione uno degli elementi della colpa infermieristica, in questo caso, è proprio la sottovalutazione di questo aspetto dell’anamnesi. Ripetiamo: non ricordiamo precedenti sul punto.
Non nuovo invece è il problema della contestazione del sovraffollamento del pronto soccorso come richiesta di esimente sull’errore. Avevamo già commentato i precedenti orientamenti della Corte (IV sezione penale, sentenza 1 ottobre 2014, n. 11601) che non aveva riconosciuto l’iperaffllusso al pronto soccorso come scriminante per l’errore di attribuzione del codice e per la mancata rivalutazione.
Anche nel precedente caso il problema era il decesso del paziente giunto al pronto soccorso con un infarto del miocardio. In quel caso la Cassazione aveva considerato non sufficiente l’affermazione dell’iperafflusso operando un controllo reale degli accessi e una eventuale ricognizione del personale presente non solo al pronto soccorso, ma nell’intero ospedale.
In questo caso la Cassazione rileva che “le condizioni di sovraffollamento della struttura sanitaria, il giorno del fatto, non autorizzavano altrimenti la declassificazione del triage rispetto ai codici di priorità gialli, che afferiscono a patologie degne di particolare attenzione”.
Difficile non concordare con i supremi giudici che affermano, in questo caso, verità di buon senso. L’emergenza clinica non differisce in relazione alle condizioni organizzative e di impegno a cui è sottoposto il pronto soccorso. Vero è anche che nelle attuali condizioni di forte sofferenza dovute all’eccessivo numero di accessi al pronto soccorso le vittime rischiano di essere, oltre agli inconsapevoli pazienti, proprio tutti gli operatori del pronto soccorso che, come è noto, sono a loro volta anche ulteriori vittime di episodi di intolleranza e violenza.
Sulla causalità la Corte specifica che con la attribuzione di un corretto codice di priorità, secondo le indicazioni delle linee guida, ci sarebbe stata l’effettuazione di un “elettrocardiogramma entro trenta minuti” che avrebbe consentito di “intraprendere utilmente il corretto percorso diagnostico e terapeutico”.
Sussiste quindi il nesso di causa tra il comportamento omissivo dell’infermiere e la morte del paziente che può essere affermata, vista l’assenza di controlli e terapie durante il suo periodo presso l’astanteria del pronto soccorso. Dal punto di vista controfattuale quindi la corretta attribuzione del codice di triage avrebbe comportato un diverso esito delle sorti del paziente.
Nella sentenza non si opera alcun riferimento all’esimente per l’osservanza delle linee guida prevista dal decreto Balduzzi, né tanto meno, a quella prevista dalla recentissima legge “Gelli” in relazione all’osservanza delle raccomandazioni previste dalle linee guida.
Questo lo si deve, verosimilmente in carenza di altre informazioni, alla non vigenza del decreto Balduzzi al momento della commissione del fatto. Lo si desume dall’annullamento della sentenza della Corte di appello per avvenuta prescrizione.

Conclusioni
Ci sarebbe da domandarsi se l’esercizio professionale e, conseguentemente, l’organizzazione in pronto soccorso debbano essere rioerientati alla luce delle recenti innovazioni legislative introdotte dalla legge Gelli e se il ruolo delle linee guida di società scientifiche  e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie possa anche vicariare l’assenza di normative più chiare e definite nel rapporto tra le diverse professioni sanitarie.
A prima vista  dovremmo dare una risposta negativa a questo interrogativo stante la diversa natura delle linee guida rispetto a ogni qualsivoglia atto di regolamentazione dell’esercizio professionale.
Rimane il dubbio di quale debba essere l’atteggiamento del professionista a fronte di linee guida sconfinanti il tradizionale ambito scientifico e che vadano a lambire l’ambito di esercizio professionale.
In altre parole se una linea guida che attribuisca la completa responsabilità infermieristica in ordine all’anamnesi del paziente debba o meno considerarsi lecita.
La presente sentenza della Cassazione, pur non intervenendo sulle questioni di legittimità, ma limitandosi a quelle di responsabilità, sembra dare una risposta positiva.

Luca Benci
Giurista 

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Riforma Gelli Bianco: dopo il giubilo la paura dei medici di essere stati gabbati [fonte: personaedanno.it]

30 APR –

Paiono terminate, in un silenzio irreale, le odi levate in favore della riforma Gelli – Bianco, premiata prima ancora di essere letta da una propaganda pressante, astiosa (per i riferimenti, a tratti risibili, ai profittatori), culminata da raccolte di firme online perché non venisse fermata dai lavori parlamentari.
Quando, finalmente, è stata letta da giuristi capaci ma soprattutto liberi di formulare un giudizio, si è palesata in tutta la sua approssimazione. Una responsabilità penale più severa, un costrutto lessicale incerto, una nuova medicina difensiva di regime, un bugia sulla trasformazione della responsabilità contrattuale in extracontrattuale, l’ennesima complicazione delle procedure che porterà a cause più complesse e costose, il rischio che i poteri forti mettono mano alla medicina legale di stato orientandola alla faccia, cari medici, della vostra autonomia, il passo indietro della scienza dinanzi alle medicina di stato, per citarne solo alcune.
Non è bastata l’amatoriale Balduzzi a dare una lezione, perché ormai il legislatore (Gelli, oggi, come Balduzzi, allora) delegano alla magistratura la funzione legislativa e si limitano, per utilizzare una frase ahi noi nota di Balduzzi, a provocare la reazione della magistratura.
Le sigle sindacali e gli alfieri delle compagnie di assicurazione si affrettano ad offrire della sua valenza, presunta, letture partigiane, i sindacati dei sanitari, che prima percorrevano il web armati di un solo credo (fate passare la riforma, urlavano) ora si nascondono, e varrebbe la pena che i loro iscritti chiedessero, una volta per tutte, che chi l’ha sostenuta tale stolta riforma si dimettesse.
Per anni i medici sono stati messi contro i pazienti ed i loro avvocati nel tentativo di concentrare sul contenzioso, millantato come infondato, malizioso, a tratti addirittura illecito, ogni loro frustrazione, così da distogliere lo sguardo dalla vera minaccia alla loro autonomia. E ci sono riusciti, perché fior di professionisti, a volte impegnati pure sui social si sono sguinzagliati a vicenda a dare la caccia all’avvocato difensore dei pazienti e luciferino nemico della loro professione, ed ora che è chiaro che il loro nemico è quello che li ha sin qui strumentalizzati e che si lega a doppio filo agli interessi delle compagnie di assicurazione, si sono rinchiusi, sconcertati, in un assordante silenzio.

Gelli – Bianco e la propaganda della medicina difensiva hanno raccontato due splendide favole preannunciando un nuovo corso: la depenalizzazione della responsabilità medica e la trasformazione (come in un gioco di prestigio) della responsabilità contrattuale del medico in responsabilità extracontrattuale. Eh si perché i sanitari nulla sanno del diritto, nella maggior parte dei casi, ma hanno insegnato loro che tra i nemici giurati della professione debbono annoverarsi, come losche figure incappucciate, il reato, l’obbligazione di risultato e la responsabilità contrattuale da contatto sociale insieme, ben inteso, agli avvocati puzzoni che le invochino.

Il reato, che osa insidiare la loro arte trasformandola in un becero insulto all’integrità proprio di coloro che vorrebbero, invece, salvare, a guisa di un rozzo camionista che eccede in velocità travolgendo una colonna di auto in sosta; l’obbligazione di risultato, che li chiamerebbe a rispondere -addirittura- di ciò che hanno promesso (non sia mai!) e infine il contatto sociale, che trasformerebbe l’alchimia esoterica della prestazione medica in un mercimonio che ha il sapore del vile denaro, dell’obbligo, della vendita di un frigorifero.

Quanto al primo, al reato, si sconosce l’esistenza della presunta emergenza, tenuto conto che i dati parlano, invece, di un rischio bassissimo di condanna. Imbavagliare il paziente scontento non è possibile oggi, non sarà possibile domani, bisogna farsene una ragione, meglio sarebbe non renderlo scontento: non esiste una categoria (anche se quando discute di depenalizzazione tout court varrebbe la pena definirla casta) immune dalle conseguenze della propria condotta per meriti atavici, e nemmeno si può impedire a chi lo ritenga necessario d’invocare la reazione dello stato: trattarlo con rispetto ed attenzione ridurrebbe il rischio di contenzioso, tanto più di denuncia, di una succosa percentuale. Credersi al di sopra delle regole, quindi, non fa che disgregare l’equilibrio che dovrebbe invece fondare l’alleanza terapeutica, questa sconosciuta.

Quanto alla seconda, la presunta trasformazione dell’obbligazione di mezzi in obbligazione di risultato, frutto questa -invece irrilevante distinzione- certamente di una mercificazione della prestazione, invita a giocare sul significato, insito in ogni obbligazione, di risultato, anziché concentrare l’attenzione sull’incontro di volontà e quindi, appunto, sull’alleanza terapeutica. Quando un medico assicura il paziente sulla routinarietà di un trattamento inducendolo a sottoporvisi, grazie ad un’informazione non esaustiva circa le complicanze possibili, sia che svolga la libera professione che sia dipendente di una struttura complessa ha assunto un obbligazione con il proprio paziente (fatevene una ragione) che ha il contenuto che lui, il sanitario, ha inteso dedurre: la promessa, tra l’altro fallace, e quindi illecita, di un risultato descritto come di agevole verificazione. Insegnamo ai professionisti che questo non si fa, siano essi avvocati, ingegneri, medici: è finita la professione da colletti bianchi paternalista del “so io come si fa, tu firma”; toga e camice non possono servire più, come accadeva un tempo, per salvarsi poi dalla reazione, corretta, del proprio cliente-paziente che si sente giustamente tradito e si sa che chi vive tale condizione diventa, anche se non dovrebbe, vendicativo.

Quanto al terzo abbaglio, che consiste nell’inimicizia che il contatto sociale manifesterebbe al medico, trasformando la sua arte in un lurido contratto, finiamola di essere ipocriti: che il camice sia abbottonato, sbottonato, appeso all’appendino o di un colore diverso, la prestazione è sempre la stessa, vede il medico protagonista con il paziente di un vincolo obbligatorio di straordinaria consistenza e fascino, nel quale il medico agisce in scienza e coscienza, assoluta libertà ed autonomia, e proprio in tale straordinaria funzione si manifesta tutta la complessità che merita il massimo rispetto; ed è proprio chi neghi questo straordinario momento di autonomia, personalità, specialità, che vi dimostra mancanza di rispetto, paragonandovi al magazziniere che consegna il frigorifero scelto dall’acquirente rimanendo estraneo al vincolo contrattuale che si perfezione tra acquirente e venditore perché esegue, meccanicamente, una direttiva in ordine alla quale non ha alcuna autonomia.
Volete veramente, cari medici, diventare come i magazzinieri?
Volete farvi degradare da questa politica inetta, dalle sirene (interessate solo al risultato economico) delle compagnie di assicurazione, a medici di serie B quando siete “esercenti la professione” come vi definisce la Gelli Bianco?
O forse è venuto il momento di riaffermare che siete professionisti, che agite in scienza e coscienza, potendo addirittura obiettare (a quanti magazzinieri è consentito farlo?), che è la vostra informazione, che vi suggerisce non la struttura ma la vostra statura etica, tecnica, morale, a mettere nelle condizioni il paziente di assentire o negare il trattamento; che il vostro sorriso, una mano calda che rassicura il malato, il vostro sforzo di ogni giorno in rimi spesso insostenibili vi rende diversi dal magazziniere (che non me ne vorrà) e orgogliosi di svolgere una professione di altissimo rilievo sociale.
Ditelo a voce alta al disattendo legislatore, ditelo ai sindacati che lo hanno miseramente appoggiato, ditelo a chi vi racconta, ai convegni, una storia edulcorata, facendovi sentire vittime di qualche cosa che però non vi spiega correttamente, perché solo sino a che rimarrete ignoranti (delle regole) sarete delle straordinarie pedine da manovrare.

Nicola Todeschini

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Cassazione, polizze mediche valide anche se il danno è successivo [fonte: dottnet.it]

28 APR –

Sono nulle le clausole claim’s made che escludono il risarcimento se il danno arriva a distanza di tempo.

Le discusse clausole ‘claim’s made’ (o a richiesta fatta), relative ai contratti di assicurazione sulla responsabilità civile, tornano nel mirino della Cassazione, in particolare quelle delle polizze a copertura di eventuali danni causati da errori del personale medico che lavora negli ospedali nei confronti dei pazienti che si sottopongono a cure o interventi chirurgici.
Queste clausole, che ad avviso del verdetto 10506 depositato dagli ‘ermellini’ sono a rischio di nullità e non “meritano” di essere rispettate anche se sottoscritte, prevedono che la copertura assicurativa sia operante solo se il danno sia stato denunciato dal paziente nel periodo di vigenza del contratto di responsabilità civile. Con la conseguenza che se i danni alla salute si manifestano a distanza di tempo dall’intervento o dalle cure che li hanno causati, – come spesso accade dato che l’insorgenza spesso non è immediata – c’è il rischio che la polizza non garantisca più il risarcimento perchè la copertura è ancorata alla durata del contratto.
Il problema non è di poco conto in quanto il peso del risarcimento – se non fosse intervenuta la Cassazione a sminare questi ‘cavilli’ – ricadrebbe tutto sulle casse delle aziende ospedaliere, in caso di applicazione di queste clausole mutuate dai broker anglosassoni, dato che il ‘camice bianco’ si troverebbe, di fatto, privo di copertura assicurativa. La vicenda esaminata dai supremi giudici è quella di un paziente, Rocco C., operato all’ospedale oftalmico ‘Fatebenefratelli’ di Milano, che aveva riportato lesioni durante l’intervento, danni che si erano manifestati a distanza di un certo tempo. Una volta conclamati, il paziente aveva chiamato in causa l’azienda ospedaliera per essere risarcito.
L‘ospedale a sua volta chiamò in causa il proprio assicuratore UnipolSai che però negò di essere tenuto al pagamento dell’indennizzo in forza delle clausole ‘claim’s made’ dal momento che il danneggiato aveva chiesto i danni all’ospedale “dopo la scadenza della polizza”. In primo grado, il Tribunale di Milano nel 2010 diede ragione a UnipolSai, all’epoca ancora Fondiaria-Sai, ma nel 2012, invece, la Corte di Appello ritenne la clausola vessatoria e condannò l’assicurazione al risarcimento.
Senza successo UnipolSai ha fatto ricorso in Cassazione, che lo ha respinto. “La clausola cosiddetta ‘claim’s made’, inserita in un contratto di assicurazione della responsabilità civile stipulato da un’azienda ospedaliera, per effetto della quale la copertura esclusiva è prestata solo se tanto il danno causato dall’assicurato, quanto la richiesta di risarcimento formulata dal terzo, avvengano nel periodo di durata dell’assicurazione, – ha afferma la Suprema Corte – è un patto atipico immeritevole di tutela ai sensi dell’art. 1322, comma secondo del codice civile, in quanto realizza un ingiusto e sproporzionato vantaggio dell’assicuratore, e pone l’assicurato in una condizione di indeterminata e non controllabile soggezione”.

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