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Ddl Gelli. Una voce fuori dal coro (Quotidianosanita.it)

07 NOVGentile Direttore,
sarò, se lei mi permetterà, la solita voce fuori dal coro rispetto alle lodi sperticate che sta ricevendo il ddl Gelli. Mi perdonerà il giurista Luca Benci che leggo sempre con interesse,se non sarò forbita nel linguaggio forense e mi scuserà il “Maestro” Dr. Cavicchi se utilizzerò termini tecnico-amministrativi non consoni, ma sono solo un umile chirurgo ortopedico che ritiene il ddl Gelli un “buco nell’acqua”!
Ancora una volta, assisto impotente ad una proposta di legge che mi lascia molto perplessa e basita, in quanto, a mio modesto avviso non risolve, anzi aumenterà le problematiche che incontro ogni giorno nella pratica sanitaria; tantomeno assicurerà serenità alla mia categoria.
Si nota subito che questo ddl è stato “pensato e redatto” da persone che non credo abbiamo mai avuto modo di approcciarsi con un paziente, o quantomeno abbiano avuto mai “un incontro ravvicinato di terzo tipo” con un qualsiasi malato, almeno in tempi recenti (ogni riferimento al relatore Gelli, Specialista in sanità pubblica, nonché Direttore Sanitario è puramente casuale)!
Ritengo che questo ddl non sia migliorativo, ma anzi esporrà la mia categoria, ad ulteriori difficoltà, ad ulteriori fardelli burocratici, aumentando inesorabilmente la conflittualità medico/paziente ed innescando una esplosione di costi assicurativi che graveranno sulla collettività.
La Responsabilità sanitaria diventerà il nuovo Eldorado della conflittualità medico-paziente avvantaggiando solo le lobbies assicurative, il cui silenzio, a tutt’oggi, è quantomeno assordante.
Al di là delle buone (?) intenzioni dei relatori il ddl persegue non l’obiettivo riparatore del risarcimento da danno, ma sembra favorire l’obiettivo punitivo, ponendo al centro della responsabilità sanitaria il singolo medico, schiacciato fra l’incudine della magistratura/avvocati ed il martello della Azienda Ospedaliera pubblica-privata accreditata/impresa assicuratrice.
Il medico verrà trascinato in giudizio in ogni caso, sia in caso di azione diretta nei confronti dell’assicurazione da parte del paziente danneggiato, in quanto il medico è parte necessaria ( art. 12,comma 1),sia che venga citata la struttura,in quanto il medico è obbligato a partecipare,in quanto parte attiva del procedimento.
Non voglio ergermi a Cassandra, ma prevedo che la medicina difensiva/ astensiva invece che diminuire aumenterà esponenzialmente.

Criticità del ddl Gelli:
1. Manca quello che chiediamo da sempre, la definizione di “Atto medico”, da cui trascende tutta la RC civile e penale. Come afferma la mia Associazione (Nuova Ascoti, chirurghi e ortopedici traumatologi italiani) nell’ultimo numero di Novembre 2016, a pg10 dove si specifica che per atto medico si può intendere: ”I trattamenti medico-chirurgici adeguati alle finalità terapeutiche ed eseguiti secondo le regole dell’arte da un esercente una professione medico-chirurgica o da altra persona legalmente autorizzata allo scopo di prevenire, diagnosticare, curare o alleviare una malattia del corpo o della mente,non si considerano offese all’integrità fisica.”

2. Nel ddl Gelli mancano norme finalizzate a prevenire richieste di risarcimento pretestuose/infondate.

3. Viene data eccessiva importanza e formalizzazione alle Linee guida e buone pratiche accreditate che assurgono a “dogmi inderogabili”. A questo punto mi chiedo dov’è la libertà terapeutica, la libertà del pensiero scientifico,la libertà di ricerca clinica, come sancito dalla Costituzione (art. 33: La scienza è libera e libero ne è l’insegnamento)?

4. Art.2 Attribuzione della funzione di garante per il diritto alla salute al difensore Civico regionale o provinciale e Istituzione di Centri regionali per la gestione del rischio sanitario (tra l’altro ancora da costituirsi!. Era necessario l’ennesimo garante e la relativa megastruttura burocratica? Erano proprio indispensabili questi ulteriori carrozzoni? Vengono aggiunti organismi utili solo ad aumentare la burocrazia e non riesco a capire come il Difensore civico (con tutto il rispetto per questa figura) possa incidere sulla problematica salute/rc medica,ma soprattutto a che titolo sarà delegato a tutelare la salute del cittadino. Per non parlare dell’onere aggiuntivo di predisporre una relazione semestrale,da pubblicare sul sito WEB degli eventi avversi verificatesi nelle strutture e relative cause (?) che hanno prodotto l’evento avverso. Siamo al Delirio. Questi personaggi che stilano i ddl hanno mai visto da vicino un malato, una sala operatoria, o un reparto? L’ultima volta che hanno avuto a che fare con un paz. è stato sulle pagine di qualche testo obsoleto di clinica medica? Ma dove trovano il tempo i medici di una divisione/ reparto, già ridotto ai minimi termini, di approntare una relazione semestrale? Ma venite voi deputati e senatori a scrivere codeste relazioni!

5. All’art. 5 si parla di “Buone pratiche accreditate e linee guida” elaborate da enti ed istituzioni pubbliche e private,nonché società scientifiche e da associazioni tecnico-scientifiche, iscritte in apposito elenco. In primis,qualcuno mi spieghi esattamente cosa e quali siano le linee guida(regionali,nazionali,europee,internazionali,aziendali (?!) e quali siano le buone pratiche,dato che non esiste una definizione chiara ed esaustiva. La buona pratica coincide con la sicurezza della cura, ma vi chiedo, esistono cure sicure al 100%? Inoltre le linee guida che valenza temporale hanno, vista la rapida evoluzione del pensiero scientifico? Prevedo una ulteriore burocratizzazione dell’attività sanitaria che alimenterà la medicina difensiva. Si premieranno coloro che seguono pedessiquamente e acriticamente le linee guida e raccomandazioni varie, penalizzando chi vorrà discostarsene.

Inoltre, attenersi alle linee guida e buone pratiche non esime dalla colpevolezza e per costante giurisprudenza,le linee guida non sono obbligatorie, ma sono meramente orientative, perché devono essere applicate ad un unicum che è il paziente (Sentenza Cassazione n° 16237/2013,N°4391/2012, N°35922/2012). Lo stesso ex Presidente della Corte dei Conti, Antonio Vetro affermava: ”Attenersi esclusivamente ai protocolli ed alle linee guida non è condizione sufficiente per escludere la responsabilità penale medica, in quanto queste ultime sono indicazioni generali, riferibili al caso astratto, mentre il medico è tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente. Inoltre le linee guida ed i protocolli non possono assumere il rango di regole cautelari codificate,rientranti nel paradigma normativo (leggi,regolamenti,ordini o discipline)”( Lex-Italia N.6/2013).

Mi lascia perplessa anche il fatto che ,”la conditio sine qua non”, sia che le società debbano essere obbligatoriamente iscritte in apposito elenco. Mi chiedo e vi chiedo e se le società non sono iscritte nell’elenco suddetto? Per esempio le società europee o internazional i,allora se non si è iscritti non si ha voce in capitolo?

Altra perplessità è la qualifica di società tecnico scientifiche data dal Dr. Gelli. Quindi, per Gelli valgono solo le linee guida di società tecnico scientifiche, quali per es. Gimbe e/o Slow medicine che dovrebbero insegnare alla mia Società di ortopedia e traumatologia, quali sarebbero le buone pratiche e le linee guida da seguire? Non concordo assolutamente che sia una “qualsiasi” Società GIMBE ( con tutto il rispetto per la stessa) a dettarmi regole su come deve essere gestita una diagnosi o una terapia. Che qualifiche posseggono per pontificare sulle linee guida, per esempio,d ella Società italiana di ortopedia? Inoltre ,la GIMBE è diventata un esempio di medicina amministrata (vedi il Maestro Cavicchi) e di “ecmmificio”, in quanto ha istituito una serie di corsi per conseguire i crediti annuali obbligatori, rigorosamente tutti a pagamento e molto onerosi per la classe medica ed,a mio avviso, in palese conflitto di interessi per una sua futura iscrizione al suddetto elenco.

In aggiunta vi chiedo e se le linee guida della ipotetica Società tecnico-scientifica non collimano con la Soc. italiana di ortopedia o altra società specialistica,come ci comportiamo?Quale sarà la giusta linea guida da seguire?

6. All’Art.6,si afferma che la Resp.penale dell’esercente la professione sanitaria (art. 589 cp e 590 cp) si esclude, qualora l’evento si sia verificato per imperizia (non per la negligenza e imprudenza), quando siano state rispettate le raccomandazioni e le linee guida. Questo è un puro atto di genuflessione che ci consegnerà legati mani e piedi ai magistrati e tarpa le ali alla libertà terapeutica ed aprirà la strada ai “lineaguidari”, ben descritti dal maestro Cavicchi. La medicina diventerà sempre di più una medicina amministrata dalla politica (Cavicchi docet!),quando invece la Corte di Cassazione, Sez. IV sentenza 11493/2013 afferma nettamente che… le linee guida non devono interferire con la cura del paziente”. Quindi caro Gelli,come la mettiamo? Accantoniamo per un momento la possibile eccezione di incostituzionalità che alcuni magistrati (presenti al 101° congresso della Soc. Italiana di Ortopedia tenutosi ad ottobre a Torino) potrebbero far valere come violazione del principio di uguaglianza ( art. 3 Cost.), art. 32( diritto alla salute) ,art.  24 (diritto alla difesa),la sottoscritta non ammette che le linee guida e le buone pratiche siano redatte da un GIMBE qualsiasi! Non solo, io ortopedico, mi sento di essere come il tappeto erboso, nel bel mezzo di un combattimento fra elefanti (rappresentati dalle assicurazioni, magistrati,a vvocati, AO), dove sarò inesorabilmente schiacciata!

7. Perché non avete introdotto nella responsabilità medica un comma, limitandola alla colpa grave, definita come: “da azione sanitaria determinata da negligenza inescusabile”,come è definita quella che regolamenta i casi di responsabilità dei magistrati (art.3 legge 117 del 1998) .In aggiunta ribadisco che i magistrati hanno una clausola di salvaguardia che asserisce: ”Nell’esercizio della funzione giudiziaria non può dar luogo a responsabilità l’attività di interpretazione di norme di diritto,né quella di valutazione del fatto e delle prove”. Mi chiedo perché non applicare una norma simile anche per i medici? Perchè il legislatore adotta due pesi e 2 misure nel tutelare il bene giustizia ed il bene salute?

8. Art .10 (Obbligo di Assicurazione). Non è regolamentato chiaramente il sistema della RC sanitaria. Andate a leggervi l’art.1 e 2 delle condizioni essenziali delle polizze assicurative a copertura della RC degli avvocati (comma 1 e 2 del Decreto 22 settembre 2016, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale ° 238 dell’11/10/2016) ,in cui si evince che: ”…L’assicurazione deve prevedere la copertura della RC per tutti i danni che dovesse colposamente causare a terzi nello svolgimento dell’attività professionale”(Art.1)..L’assicurazione prevede,anche a favore degli eredi, una retroattività illimitata e una ultra attività almeno decennale. L’assicurazione deve contenere clausole che escludano espressamente il diritto di recesso a seguito di denuncia di sinistro o del suo risarcimento(Art.2).”. Mi chiedo e vi chiedo perché gli stessi commi non sono contemplati nel farraginoso DDL Gelli? Non li conoscono? Se non li conoscono e molto grave perché noi medici non siamo figli di un Dio minore!

9. Tutti si dovranno assicurare, se troveranno chi li assicura però,guarda caso, non esiste un obbligo per le imprese assicuratrici di assicurare! E’indispensabile introdurre un comma dove le imprese assicuratrici siano tenute ad accettare i soggetti che ne facciano richiesta, in misura simile alla clausola presente nel settore RC auto, laddove è chiaramente specificato che le imprese non possono sottrarsi dall’obbligo di assicurare l’automobilista! Qualcuno mi spieghi perchè non esiste alcun obbligo a contrarre da parte delle imprese assicuratrici, a fronte dell’obbligo tassativo a contrarre da parte del medico? Risulta assente una norma fondamentale che obblighi l’assicurazione ad assicurare,quando,tra l’altro, esiste una precisa sentenza della Seconda sezione del Consiglio di Stato (Adunanza di sez.17/12/2014,n° affare 02471/2014, Pres. Santoro) da cui discende che:  “…l’obbligo assicurativo per l’esercente la professione sanitaria non può ritenersi operante fino a che non sarà avvenuta la pubblicazione prevista dall’art. 3 Dl 13/09/2012 n° 158, convertito in lg 8/11/2012,n.189 che disciplinerà i requisiti minimi per l’idoneità dei contratti assicurativi, quindi non potrà essere considerato illecito, sino ad allora,la mancata stipula di una polizza assicurativa da parte gli esercenti la professione sanitaria”. Dato che tutti si dovranno assicurare prevedo un aumento dei costi della sanità che si ripercuoterà sui cittadini-pazienti. Vi sembra una operazione sensata? Ovvio che i 10.000-20.000 euro della mia assicurazione, la sottoscritta li dovrà scaricare a qualcuno, quindi aumenterò le parcelle! Il Dl Gelli espone la sanità pubblica e privata a costi aggiuntivi, a divenire più farraginosa, più litigiosa, meno efficiente e più costosa.

10. Perché non avete abolito l’inaccettabile imposizione da parte dell’impresa assicuratrice del Claims Made (assicurazione valevole per le richieste di risarcimento pervenute per la prima volta all’assicurato nel corso di validità della polizza), obbligando il medico a tutelarsi ulteriormente per la postuma e per i periodi di retroattività, con esborsi aggiuntivi esorbitanti,facendo salire i premi della polizza, oltre i 15.000-20.000 euro per noi ortopedici liberi professionisti, sempre che si trovi qualcuno che ci voglia assicurare. Non è corretto che ci vengano sottoposte clausole che definire vessatorie è un eufemismo e che andrebbero sottoposte ad “un giudizio di meritevolezza” (Cassaz. SU 9140/2016), in quanto clausole miste o Impure che possono essere dichiarate nulle,in quanto espongono il garantito a buchi di copertura!

11. Art.12, comma 3: “L’Impresa di assicurazione ha il diritto di rivalsa vs l’assicurato nella misura in cui avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare o ridurre la propria prestazione.. Se venisse approvato questo comma il medico cadrebbe dalla padella alla brace. Qualcuno, nello specifico il dr.Gelli (dato che è il Relatore di questo ddl), mi spieghi chiaramente cosa si intende per “…..avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare la propria prestazione..”.S e questa norma verrà approvata dalla Camera,si consentirebbe all’assicurazione, dopo aver risarcito il paziente,di rivalersi nei confronti del medico. A questo punto, l’attività medico-chirurgica diventa sempre più pericolosa, in quanto io medico, non sono tutelato, né dalla mia Rc professionale, né dal mio ospedale, né dalla Corte dei Conti anzi, corro il rischio concreto che la mia Rc professionale abbia la facoltà di rivalersi su di me. Siamo alle comiche finali, anche se non c’è niente da ridere! Io chirurgo sono l’unico che rimane con il cerino acceso in mano! Ovviamente per evitare eventuali richieste da parte della mia RC ridimensionerò il mio atteggiamento nei confronti dei pazienti complessi/problematici e, nel dubbio, mi asterrò. Vero che sarò sempre punibile, ma con conseguenze giuridiche, forse, meno cogenti. Se questo comma venisse approvato (come spiegato egregiamente dall’associazione Obiettivo Ippocrate, Presidente Dr. Zaramella) non solo verrò chiamata, giustamente, a rispondere del mio operato nei confronti del paziente, ma verrò chiamata anche dalla mia assicurazione,senza peraltro conoscerne i limiti e le fattispecie. Cosa dovrei fare? Sarò costretta a stipulare una seconda assicurazione che mi “copra” quello che non copre la prima?

12. All’art. 14 compare un,non meglio specificato, fondo di Garanzia che non ha niente a che vedere con il Fondo di solidarietà ”vittime dell’alea terapeutica” proposto con la specifica funzione di indennizzare i pazienti vittime di danni non riconducibili a responsabilità professionale del personale sanitario (leggasi infezioni,rotture presidi protesici,etc). Il paradosso è che questo fondo non è immediatamente applicabile e lo si demanda a successivi decreti ministeriali. Oltretutto il fantomatico Fondo di garanzia concorre al risarcimento del danno, nei limiti delle effettive disponibilità finanziarie (art.14, comma 3).Quali siano queste disponibilità finanziarie? Non è dato sapere!

13. Dulcis in fundo analizziamo l’art. 16 Modifiche alla legge 28 dicembre 2015: Chiedo al relatore Gelli perché ha previsto che l’attività di gestione del rischio sanitario nelle strutture pubbliche e private debba essere coordinata da personale medico dotato delle specializzazioni in igiene-sanità pubblica (guarda caso proprio la specialità di Gelli!) ed in medicina legale, ma non sia prevista la figura dello specialista della branca materia del contenzioso,di comprovata esperienza? Inoltre,mi spieghi perché non è contemplato un laureato in giurisprudenza,specializzato sia nel ramo penale che civile.

Avrei tanto da aggiungere ma,per ora,può bastare per capire che questo ddl peggiorerà la conflittualità medico-paziente,medico-ospedale,medico-impresa assicuratrice e,come affermava il buon Tomasi di Lampedusa: “..Se vogliamo che tutto rimanga com’è, bisogna che tutto cambi”!

Dr.ssa Mirka Cocconcelli
Chirugo Ortopedico
Bologna

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No alle “quote rosa”,  a noi donne basterebbero le “quote per merito” (Quotidianosanita.it)

sono una donna, un chirurgo-ortopedico donna, a cui piace lavorare con colleghi, donne e uomini, indistintamente. Le donne non sono più brave degli uomini, così come gli uomini non sono più bravi delle donne.
Considerato che le intelligenze e le competenze sono equamente distribuite tra sessi, ritengo che sia interesse delle istituzioni non privarsi del contributo fattivo della sua ampia componente femminile, visto che due terzi del personale SSN è donna.
L’11 dicembre 2015, all’Arcispedale Santa Maria Nuova, a Reggio Emilia, durante il Congresso nazionale delle donne in neurochirurgia è emerso che le stesse neurochirurghe hanno detto no alle ‘quote rosa’ e sono scese in campo in prima persona per discutere temi che sono spaziati dalle pari opportunità professionali, ai tumori cerebrali, passando per epidemiologia e distribuzione gender correlata(Neurochirurghe in congresso, no a quote rosa ma in Italia vita dura, ADNKronos Salute 7 Dic 2015).
Le neurochirurghe hanno definitivamente bocciato le quote rosa aspirando invece a conquistarsi quei ruoli finora appannaggio degli uomini.
Certo, per noi donne, è più difficile emergere ma anche più stimolante, in quanto il grado di civiltà di un popolo si misura altresì dalla posizione sociale raggiunta dal gentil sesso .
Alle donne che lavorano in ambienti prettamente maschili (leggasi giornaliste, magistrate, economiste, metal-meccaniche, politiche, chirurghe, etc.) nessuno ha regalato niente e tutto quello che hanno ottenuto se lo sono guadagnato con sacrifici, tanti sacrifici!
A mio avviso le norme che impongono per statuto di inserire “quote rosa ” in organismi pubblici violano il principio di uguaglianza fra i generi e non c’è peggiore ingiustizia dell’uguaglianza fra disuguali, pertanto, provo un’istintiva repulsione ed idiosincrasia per sistemi normativi di aiuto, quali le “quote rosa”, che rappresentano la negazione del sistema meritocratico e democratico e concordo pienamente con l’analisi del Prof. Cavicchi.
Allora, mi domando, perché non creare quote anche per gli omosessuali, per i bisex, che potrebbero sentirsi ugualmente discriminati?
Un approccio corretto al problema consiste nel recuperare la diversità come presupposto e come valore intrinseco, in una serena alleanza fra generi .
Al posto delle quote rosa o azzurre o arcobaleno si dovrebbero istituire “le quote di risultato”, ossia la sottoscritta viene giudicata per quello che effettivamente vale, in termini professionali/scientifici/relazionali, indipendentemente dal sesso di appartenenza, che è assolutamente ininfluente ai fini di una graduatoria meritocratica.
Non mi interessa che il magistrato che mi giudica, il medico che mi cura, il politico che mi amministra, sia maschio o femmina, è fondamentale che sia una persona tecnicamente preparata, professionalmente valida e che faccia con coscienza ed onestà il mestiere per cui è pagata.
La scarsa presenza femminile ai vertici di tutte le istituzioni/organizzazioni, private e pubbliche, è un problema effettivo e concretamente presente in tutta la società che, finora, è stata plasmata per rispondere ad esigenze e necessità prettamente maschili. Va cambiata la forma mentis, in quanto è necessario riflettere sulle diversità di genere che sono una ricchezza, un valore aggiunto, una chance per l’intera collettività ; al fine di recuperare quelle risorse umane che potrebbero andare perdute.
Io non chiedo privilegi, ma chiedo norme che mi aiutino a conciliare valori complessi come il lavoro e la cura della famiglia, senza essere obbligata a scelte drastiche fra carriera ed affetti, scelte a cui il sesso maschile, solitamente, è meno frequentemente assoggettato.
Aggiungo che se sei un medico donna con figli, il percorso è più problematico, infatti aver imboccato la carriera medica ha comportato per molte il divorzio, la scelta di rimanere single e comunque ha creato pesanti conflitti familiari (dati II Conferenza ANAAO Assomed tenutasi a Napoli, dicembre 2016 e riportata da Adn Kronos Salute il 14 dic. 2016).
Nella black list dei problemi e delle inefficienze aggiungo scarsissime politiche a tutela della famiglia perché “Fare figli, accudirli ed educarli, non è responsabilità esclusiva del genere femminile, ma di tutta la società, se questa vuole crescere e progredire armoniosamente”.
Il calo della fertilità è ben evidente tra le donne medico che, a causa dei carichi di lavoro, hanno meno figli di quanti ne desidererebbero o rinunciano del tutto a formare una famiglia, per evidenti problemi.
Quali?
Ad esempio gli orari di apertura degli gli asili pubblici che sono inadeguati ad un lavoro articolato su tre turni (Matt., Pom., Notte) e, fortunatamente, esistono i nonni (per chi li ha!!!) che suppliscono alle carenze di orari dei nidi e materne che, ovviamente, non esplicano un servizio h 24!!!
L’avere figli spesso influisce sulla carriera, soprattutto della donna chirurgo, perchè non ha orari, perché compromette l’accesso ai ruoli apicali, perché ha meno opportunità di aggiornarsi e, per le precarie con contratti co-co-co, la possibilità di ottenere il rinnovo contrattuale.
Il grosso problema del precariato nell’ambito medico penalizza pesantemente le giovani dottoresse ed il quadro peggiora ulteriormente se si considerano le donne impiegate nelle specialità chirurgiche.
Politici che non sanno di cosa parlano (come al solito!!!) ci sbandierano il part-time come una soluzione salvifica, però neanche il part-time è una soluzione percorribile per conciliare i tempi vita-lavoro. Infatti, lo afferma l’indagine dell’ANAO Assomed del dicembre 2016, da cui emerge che l’88,6% dei medici, pur avendone necessità, non ne ha fatto richiesta per paura di ripercussioni sulla carriera. Il part time ti penalizza e non accedi ai ruoli apicali. Al di là della retorica delle quote rosa e degli stereotipi di genere da cui dissento completamente io chiedo, cosa ha fatto la politica per la tutela della donna medico?
Invece di “ciurlare nel manico” servono i fatti!
Quali?
Primo punto: A tutt’oggi se una collega rimane incinta non è una gioia come dovrebbe essere, ma una vera iattura per i colleghi del reparto, perché per molti mesi/anni non si avrà alcuna sostituzione.
Dato che è fondamentale l’organizzazione del lavoro nei reparti ospedalieri, soprattutto chirurgici, sarebbe opportuno assicurare la tempestività nelle sostituzioni per maternità, cosa che non avviene mai e dico mai! Infatti, grazie al blocco del turn over, non si sostituisce tempestivamente la donna assente per maternità (l’assenza può durare fino a 2 anni!) ed i medici che rimangono in reparto si devono sobbarcare i turni della donna assente, creando notevoli disservizi a tutta l’equipe, soprattutto nell’organizzazione del piano ferie, turni notturni, sostituzioni per malattie, pensionamenti ed un reparto chirurgico, già carente di risorse umane, è costretto a doppi e tripli turni.
Cari politici, un medico in meno in reparto, fa la differenza, eccome se fa la differenza!Secondo punto: introdurre la flessibilità nell’orario di lavoro (non il part-time, la flessibilità!!), oltre ad introdurre tutele per le giovani colleghe, spesso precarie per troppi anni, con stipendi e contratti co-co-co che fanno ridere i polli.Terzo punto: si dovrebbero creare delle materne-nido aziendali organizzati H 24, secondo i 3 turni ospedalieri (M/P/N)Queste sono solo alcune delle proposte concrete e fattibili che andrebbero recepite con urgenza e dovrebbero essere prioritarie nell’agenda politica, vista la femminilizzazione della professione medica.
Una buona politica dovrebbe partire da queste considerazioni: basta con il blocco del turn over e basta con una retorica che non porta alcun risultato pratico e basta anche con le quote rosa, perché noi per essere assunte in ospedale, non abbiamo usufruito delle famigerate e deleterie quote rose, ma siamo entrate per merito, superando regolari concorsi!
Alla politica non chiedo di aiutarmi perché sarebbe pretendere troppo, ma chiedo che non mi ostacoli e mi fornisca risposte adeguate a problemi concreti, affinché queste istanze diventino il fulcro delle politiche sociali e lavorative del nostro paese, ma la mia, purtroppo, è solo una:“Vox clamantis in deserto!”Concludo ribadendo che non voglio alcun privilegio di sorta, fornitemi dei mezzi adeguati per combattere ad armi pari ed ad emergere ci penserò io.
Parafrasando Archimede: “Datemi un punto di appoggio e vi solleverò il mondo!!”Dr.ssa Mirka Cocconcelli
Chirurgo ortopedico
Socio onorario Obiettivo Ippocrate

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Ddl Gelli. Attività privata senza copertura assicurativa? (fonte: quotidianosanita.it)

 19 NOV 2016 Gentile Direttore,

sono a chiderle quasi con imbarazzo ospitalità per l’ennesima volta per parlare del Ddl Gelli, che tornerà nell’aula del Senato giovedì prossimo per riceve forse il via libero definitivo. In quella sede verrà affrontato e quindi votato il cuore del Ddl, con gli articoli che vanno dal 6 al 13. Il mio imbarazzo è legato alla consapevolezza che la nostra voce, che da mesi lancia messaggi critici al Ddl Gelli, mentre trova sempre più conferme e seguaci in altri ambienti, appare ancora abbastanza isolata nel mondo dei professionisti della sanità.
Mi spiego meglio: nelle ultime settimane, alcuni sindacati, società scientifiche e perfino la FNOMCeO, hanno espresso un giudizio positivo sul decreto in esame, auspicandone la conversione in legge entro l’anno.
Questo rende particolarmente difficile il nostro lavoro di sensibilizzazione ed informazione e mette in imbarazzo i nostri interlocutori istituzionali che, seppur dimostratisi spesso disponibili, e spesso condotti a condividere i nostri ragionamenti e le nostre preoccupazioni, concludono chiedendoci: come mai gli ordini nazionali, le vostre sigle sindacali e le vostre società scientifiche non hanno sollevato queste problematiche e, tutto sommato, esprimono un giudizio sostanzialmente positivo sul Ddl Gelli, attendendone la conversione in legge per risistemare in modo soddisfacente la questione della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria?
E a seguire: come pensate di portarci a fare cambiamenti sostanziali senza la spinta dei soggetti di cui sopra?
Vede Direttore, io avrei più di una risposta alla prima domanda, ma le esterno solo quella più politically correct: la questione è talmente complessa tecnicamente e lontana dalle nostre conoscenze medie, che solo uno studio minuzioso per un tempo assai lungo e con il supporto di tecnici idonei, ne permetterebbe la giusta comprensione. Questo non può essere chiesto a ciascuno di noi, ma deve essere preteso da chi ci deve rappresentare e tutelare.

Le rinnovo quindi almeno tre ambiti di criticità toccati da quegli articoli che saranno votati giovedì prossimo in aula:

Ambito Penale: l’art. 6 contiene una previsione peggiorativa rispetto alla disciplina attuale (Legge Balduzzi) ed alla sua interpretazione giurisprudenziale, restringendo ad esempio l’applicazione delle linee guida alla sola imperizia si mantiene la punibilità -oggi invece esclusa- per le altre due forme di colpa (negligenza e imprudenza);

Ambito Civile: nel Ddl 2224 sono inserite diverse norme (tra cui l’art. 8, comma 4) potenzialmente lesive del principio di uguaglianza e parità in giudizio e del contraddittorio tra le parti, oltre che tese ad acutizzare ed incentivare la conflittualità tra le diverse parti in causa (paziente-azienda-esercente la professione sanitaria-assicurazione).

Profilo Assicurativo (di maggior gravità e preoccupazione): si obbligano gli esercenti la professione sanitaria a dotarsi di copertura assicurativa, mentre non si prevede corrispettivo obbligo a carico delle compagnie assicurative ovvero senza intervenire nel mercato assicurativo ed anzi, con gli ultimi emendamenti presentati dal relatore, si esime la struttura sanitaria pubblica e privata ad assicurarsi per i danni commessi a terzi da alcune tipologie di professionisti che operino in loro favore, con evidenti e gravi danni per gli stessi pazienti che vengono privati di una garanzia risarcitoria.
Si mutuano senza alcuna valutazione critica (art. 12, comma 2) norme relative all’RCA che non trovano alcuna applicazione in altra disciplina di responsabilità professionale.

Ed ora Gentile Direttore una provocazione:

richiamo gli ultimi tre emendamenti presentati dal relatore di cui sopra (art. 9 comma 6; art. 10 comma 1; art 10 comma 2) traducendoli in un linguaggio che possa essere chiaro a tutti: “tutti coloro che prestano opera in una struttura pubblica, convenzionata o privata in regime di libera professione, compresa l’intramoenia, dovranno fornirsi a proprie spese di propria polizza assicurativa (compreso il primo rischio), inoltre, in caso di rivalsa da parte della Corte dei Conti per colpa grave, per tali professionisti non varrà come limite il tetto massimo delle tre annualità lorde.”

Queste motivazioni, magari meno eleganti e meno eticamente spendibili, riusciranno a risvegliare la lucidità e le motivazioni di chi dovrebbe rappresentarci e tutelarci?

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

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Il prendersi cura con scienza, coscienza, passione e anima (rivista Medicinae Doctor)

 

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Responsabilità professionale. La Regione Veneto anticipa il Parlamento? (fonte: quotidianosanita.it)

29.11.2016 –

Gentile Direttore,
Il Ddl Gelli sappiamo essersi bloccato in Senato, probabilmente ostaggio anche dei risultati del referendum del 4 dicembre. Difficilmente vedrà la luce in questo anno solare ed altrettanto difficilmente la vedrà durante questa legislatura. A ciascuno di noi e di voi decidere se questa sia una buona od una cattiva notizia. Come Lei ben sa, in questi mesi Obiettivo Ippocrate è stato molto presente e critico nei confronti del disegno di legge, durante tutto l’iter parlamentare, spesso sulle pagine del Suo giornale. Nonostante questo non me la sento di essere soddisfatto né tantomeno di festeggiare per l’arenarsi di questo tentativo di iniziativa parlamentare che tenta (tentava?) di affrontare la questione della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria.
Attualmente vige la giungla: le regole, i comportamenti, gli esiti variano da regione a regione, se non da ospedale ad ospedale o da tribunale a tribunale. Tutto questo è inaccettabile per chi lavora nella sanità, ma lo è soprattutto per chi si rivolge al nostro Sistema Sanitario per ricevere le migliori cure possibili e che vuole la certezza che ogni azione possibile sia compiuta per la propria salute e per la propria vita, e che vorrebbe respirare, pur nella preoccupazione e nella paura, un senso di fiducia verso le persone e verso le strutture a cui si rivolge. E’ chiaro ed intuitivo che l’offrire ed il ricevere le “giuste cure” non può prescindere dall’affrontare in modo corretto ed equo la questione della responsabilità professionale in ambito sanitario.
Il nostro Parlamento pur provandoci, ancora non è riuscito a rispondere a questa impellente richiesta.
Ritengo pertanto che vada accolta con grande interesse e fiducia, in prospettiva anche futura, l’iniziativa della Regione Veneto che, su sollecitazione di Obiettivo Ippocrate e quindi in collaborazione con noi, ha fatto proprio un progetto pilota per la creazione di una polizza regionale per tutti i lavoratori della sanità regionale. Nonostante la diffidenza di molti e il tentativo da parte di qualcuno di boicottare l’iniziativa, è stato creato un tavolo tecnico regionale a cui oltre a rappresentanti della regione hanno partecipato esperti indicati dai principali sindacati medici e da Obiettivo Ippocrate. Il lavoro di questo tavolo tecnico è iniziato in primavera ed ha portato alla pubblicazione di un avviso regionale per un sondaggio rivolto al mercato assicurativo, scaduto lo scorso 25 novembre. Lo schema di contratto pubblicato dalla Regione Veneto comprende quattro coperture assicurative:
• Responsabilità civile professionale per colpa grave;
• Tutela legale;
• RC professionale estensione di garanzia per colpa lieve;
• Responsabilità amministrativa e contabile.

Volutamente le caratteristiche contenute nell’avviso delineano un prodotto assicurativo con caratteristiche tali da renderlo altamente competitivo nei confronti di analoghi prodotti già presenti sul mercato, facendo leva sul possibile portafoglio clienti, calcolato per la sola regione veneto in 40.000 potenziali professionisti interessati, e sulla figura di garanzia delle regione in questa operazione.
Ebbene, andando oltre le più rosee aspettative le offerte sono arrivate, ne sono arrivate molte, di compagnie italiane, europee ed anche di compagnie oltreoceano ed attualmente sono al vaglio dei membri del tavolo tecnico per valutarne le caratteristiche.

Credo sia un segnale forte ed importante per almeno due aspetti:
1. Il mercato assicurativo, al di là di tante chiacchiere, è interessato al mondo sanità, purché gli interlocutori siano affidabili, chiari e capaci;
2. Per la prima volta siamo noi a indirizzare, modulare e plasmare le offerte delle compagnie assicurative rendendole il più vicino possibile alle nostre necessità, senza più essere costretti ad adeguarci a prodotti assicurativi spesso definiti “giocattolo” od “estetici”.

In attesa di trovare una soluzione nazionale alla tutela di pazienti e lavoratori della sanità questa iniziativa sarà sicuramente di esempio e da traino a moltissime altre regioni, aziende sanitarie ed ospedali.
Di questo, del Ddl Gelli e di tutela in sanità in senso ampio, si parlerà il 2 dicembre a Vicenza, all’Assemblea Nazionale di Obiettivo Ippocrate, presso l’Aula Magna del Polo Universitario Didattico dell’Ospedale San Bortolo.
Saranno presenti tra gli altri il Dr. Domenico Mantoan, Direttore Generale Area Sanità e Sociale Regione Veneto forte sostenitore del progetto regionale; il Prof. Daniele Rodriguez Ordinario di Medicina Legale dell’Università di Padova, che già sulle pagine del Suo giornale aveva intuito la portata dell’iniziativa regionale appena era stata ufficializzata; il Dr. Pietro Bagnoli, chirurgo oncologo ed autore del libro “Reato di Cura” pubblicato ad ottobre e già caso letterario nazionale con la seconda ristampa in due mesi; la D.ssa Mirka Cocconcelli, chirurgo ortopedico tra i primi medici a sollevare la questione responsabilità professionale, spesso ospite della Sua rubrica.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

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Per un dialogo tra le professioni

15 MARGentile Direttore,
a margine del primo congresso della neonata Federazione Nazionale delle Professioni Sanitarie (FNOPI) tenutosi a Roma nei giorni scorsi, il presidente della FNOMCeO Filippo Anelli ha sottolineato come occorra migliorare il rapporto medico-paziente e garantire unità di intenti tra professioni sanitarie e che per stabilire un rapporto più proficuo tra professionista sanitario e paziente, occorre del ʹtempoʹ”.Queste dichiarazioni hanno provocato in me un sussulto di speranza ed orgoglio, ho ritrovato nelle parole del nostro presidente molte delle idee e dei progetti che da due anni, cioè dalla nostra nascita, animano e guidano Obiettivo Ippocrate.Mi piace immaginare che, al di là del valore incontrovertibile e palese di queste affermazioni, un ruolo importante l’abbia giocato anche la figura di Giovanni Leoni, vicepresidente della FNOMCeO ed uno dei primi presidenti provinciali dell’Ordine che si sono iscritti ad Obiettivo Ippocrate.

Il Dr. Leoni conosce bene il nostro pensiero, i nostri progetti ed il nostro lavorare quotidiano in prima linea tra i colleghi (di ogni professione), i malati, i loro famigliari, gli amministratori, i politici. Lavoriamo con i piedi nel fango ma con la schiena ben diritta, la testa alta e lo sguardo rivolto molto molto in avanti. Sono sicuro che il Dr. Leoni, condividendo il nostro percorso, abbia portato un po’ del nostro spirito e della nostra spregiudicatezza in FNOMCeO e di questo non lo ringrazieremo mai abbastanza. Già dal Suo giornale, in tempi non sospetti, avevo sottolineato come le problematiche e le criticità di tutti gli esercenti le professioni sanitarie, fossero comuni così come dovranno essere comuni o quantomeno condivise le soluzioni.

Questo ci ha portato, su pressione delle altre professioni sanitarie, a modificare il nostro statuto, che inizialmente prevedeva la possibilità di iscrizione ai soli medici, aprendoci a tutti coloro che lavorano nel mondo della sanità. Oggi tra i nostri iscritti abbiamo medici, psicologi, infermieri, ostetriche, tecnici sanitari, non so se in Italia esistano altri esempi di questo tipo, al di là di affermazioni di intenti.

Sempre dalle Sue pagine ho sottolineato la necessità di tempo, spazi adeguati e fiducia reciproca come fondamenta dell’Alleanza terapeutica per rinsaldare, o in alcuni casi recuperare, quel rapporto di reciproca collaborazione in una relazione di cura. A tal proposito mi permetto di aggiungere alle parole del presidente Anelli che l’unità d’intenti deve coinvolgere non solo le professioni sanitarie, ma anche e soprattutto i malati e, più in generale, tutti i cittadini.

Ora spero vivamente che la FNOMCeO alimenti e rinvigorisca a lungo termine questi miei sentimenti di speranza ed orgoglio, facendo seguire a queste bellissime e condivisibili dichiarazioni delle azioni chiare, forti e coraggiose per dare contenuti alle parole e risultati concreti ai pensieri.

Da parte nostra, come inizio, mi permetto, utilizzando il Suo giornale, gentile Direttore, di rivolgere un invito al presidente Anelli: perché non venire proprio a Vicenza, dove è nato Obiettivo Ippocrate, magari coinvolgendo il presidente FNOPI Barbara Mangiacavalli, per illustrarci i vostri progetti futuri?
Vi assicuro una platea attenta, partecipe, propositiva, concreta e calda, molto calda.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate 

(fonte: Quotidianosanita.it )

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L’esito del referendum affosserà il Ddl Gelli? (fonte: quotidianosanita.it)

06.12.2016 –

Gentile Direttore,
pochi giorni fa sulle sue pagine avevo definito “il Ddl Gelli ostaggio dei risultati del referendum del 4 dicembre” e le nubi che ora si alzano all’orizzonte da più parti, mi inducono a pensare che la questione della responsabilità professionale in sanità sarà considerata secondaria a ben altri problemi più “pressanti ed urgenti”.
E il Ddl Gelli e tutto ciò che avrebbe potuto nascere di positivo da esso con un ulteriore lavoro di miglioramento, finirà in un cassetto, a fare compagnia a disegni di legge altrettanto pressanti da un punto di vista etico e civile, ma con meno appeal mediatico/elettorale (la riforma delle adozioni, il reato di omofobia, il reato di tortura solo per citarne alcuni a bruciapelo).
Cerco quindi di calarmi nel difficilissimo, gravoso ed illuminato compito di coloro che prenderanno le redini, consunte e scivolose di questo nostro paese, per intuire le loro priorità.
Purtroppo però non ci riesco, è un compito toppo arduo per il mio modo di sentire e di pensare, la distanza da loro è troppa, anche solo per provare ad immedesimarmi. Ma siccome “mi piace vincere facile”, provo ad immedesimarmi allora in uno dei tanti che domenica  ha inserito la propria scheda elettorale nell’urna, sentendo sopra le proprie spalle la responsabilità, il fardello per qualcuno, la missione per qualcun’altro, di partecipare ad una scelta vitale per il nostro paese.
Ecco in questo mi sento decisamente capace e a mio agio: mi immedesimo in uno qualsiasi di noi, mi và a pennello! Mi immedesimo e penso da padre guardando i miei figli quali siano le mie priorità e quindi le priorità che devono essere del mio paese.
Me ne vengono in mente tantissime alla rinfusa: una casa, ciò di cui nutrirci, la scuola, il lavoro, ed in ogni immagine mi vedo e vedo coloro che mi circondano stare bene, allora penso: non è che tutte le nostre necessità ed i nostri desideri partono comunque dal presupposto di essere innanzi tutto persone in buona salute?
Qualcuno penserà che questa sia una banalità, ma vede Direttore, non vorrei che si confondesse la banalità con il sentire comune, né vorrei che una cosa scontata perdesse di valore perché condivisa. Per cui con presunzione mi faccio portavoce di coloro che, tra le priorità del proprio paese, vogliono vi sia il diritto a ricevere le migliori cure possibili in qualsiasi situazione per quanto difficile ed unica, e non ne facciamo solo una questione di fondi, di spazi e di strumenti.
No, noi ne facciamo una questione di persone prima di ogni altra cosa, vogliamo essere pazienti e cittadini fiduciosi nelle persone che ci accolgono e ci curano e vogliamo essere sanitari  coscienziosi e sereni nel curare, sereni non perché intoccabili ma perché investiti dalla società e quindi da ciascuno di noi, del compito di fare tutto ciò che è umanamente possibile per salvaguardare, per quanto ci è concesso, lo stare bene.
Con questo sentire Obiettivo Ippocrate si è mosso in questi 10 mesi di vita in tutti gli ambiti, nazionali, regionali, locali e con tutti gli interlocutori che hanno accettato di confrontarsi con noi: pazienti/cittadini, associazioni, istituzioni, politici.
Nel nostro “grande piccolo” abbiamo seminato questo pensiero ovunque vi fosse un terreno fertile e pronto a raccogliere il nostro accorato invito. Se nel parlamento nazionale questi semi sono ancora tra le zolle di un terreno tutto da decifrare, in Regione Veneto spuntano i primi germogli.
Venerdì infatti a Vicenza il Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale Regionale, Dr. Domenico Mantoan, ha scelto l’Assemblea Nazionale di Obiettivo Ippocrate per rendere pubblici i primi risultati di un progetto pilota della Regione Veneto, fortemente sollecitato dalla nostra associazione che ne è stata parte attiva in ogni fase sin dalla sua nascita nello scorso marzo, e che porterà entro la fine dell’anno alla scelta di un’offerta assicurativa per la responsabilità professionale, innovativa per il mercato sanitario, per le caratteristiche di tutela del paziente e degli esercenti la professione sanitaria.
Voglio pensare che anche questo sia un passo verso lo stare bene di molti ed un riavvicinarsi al pensiero che sanitari e paziente sono anelli di una stessa catena, indivisibile, e la cui solidità e forza è il risultato della solidità e della forza di ciascun anello.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

 

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Perché i medici se ne vanno (articolo a cura di Gianmaria Pitton)

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06.12.2016 – I pericoli per sanità e pazienti dall’assurda “caccia al medico” (fonte: Rubrica Stetoscopio da ‘Il Giornale di Vicenza’)

Il problema delle “causa temerarie” ai medici, più volte affrontato da queste colonne di dialogo con i colleghi e la cittadinanza, va assumendo contorni sempre più preoccupanti. La “caccia al medico” è diventato un business, un fenomeno in continua crescita grazie anche alla martellante pubblicità, soprattutto via Internet, di Agenzie specializzate in cause risarcitorie che offrono i propri servigi “gratuiti” per denunciare e chiedere risarcimenti ai medici, agli ospedali e alle assicurazioni. Le azioni legali di questo tipo sono in forte ascesa per quantità e valore, seconde solo alle denunce contro le banche.
Le cifre parlano da sole: nello scorso anno sono state intentate 30 mila cause civili per “malasanità” e 300 mila cause a sfondo medico sono pendenti presso i Tribunali che impiegano una media di 4 anni per esprimere un giudizio che nel 95 per cento delle cause penali è di assoluzione per il medico.
Sono questi i numeri di quella che il Corriere della Sera ha già definito “guerra legale preventiva ai medici”. Una guerra che è figlia della crisi economica, perché sono in molti a tentare di speculare sulle disgrazie proprie o di un parente, ma anche di una discutibile professionalità di troppi legali. Lo dice l’avvocato Giuseppe Badolato, 25 anni di professione, che fa parte del Tribunale per la tutela della Salute, “purtroppo attorno alla malasanità ci sono vari tentativi di speculazione ed è molto antipatico. L’errore va punito ma qui è una giungla e la malasanità è diventata malagiustizia. Ci vuole più serietà da parte di tutti e spesso faccio più fatica a convincere una famiglia che è bene lasciar stare la causa anziché il contrario.”
Ma per un avvocato che studia bene le carte e non si muove se prima non ha almeno una relazione specialistica di un medico dell’Istituto di Medicina legale,  innumerevoli sono i “kamikaze” che ci provano comunque con cause lunghissime che vanno a buon fine solo nel 5 per cento dei casi ma che spesso si arenano fra pareri discordanti delle commissioni di periti fino a diventare degli inestricabili gineprai.
Il fenomeno è tutto italiano e si dipana nel difficile dialogo tra scienza, politica e magistratura, la quale si avvale di liste di consulenti tecnici spesso stilate senza tener conto delle effettive competenze. Negli USA, per citare un esempio, i Tribunali seguono la “procedura Daubert” che ritiene prove ammissibili solo quelle basate su ipotesi ed esperimenti che siano controllabili e incentrati su una solida letteratura scientifica. Su questi presupposti non sarebbe stato possibile emettere una sentenza aberrante come quella del giudice italiano che ha condannato a un pesante risarcimento dando credito alla scientificamente inesistente relazione autismo- vaccini.
Le conseguenze di quello che possiamo definire il “caso Italia” sono pesanti. E’ stato valutato che il costo della cosiddetta medicina difensiva è di 10 miliardi solo per quanto attiene il valore delle prestazioni terapeutiche e diagnostiche non strettamente necessarie per la salute del paziente prescritte per tutelarsi dalle cause. Ma quello che è più grave è che i troppi contenziosi e il timore di una denuncia fanno da freno per i chirurghi i quali, con una media di tre su dieci, rinunciano a interventi troppo delicati che potrebbero essere risolutori per il paziente. Inoltre, come ha denunciato Diego Piazza, presidente dell’Associazione Chirurghi Ospedalieri, “la situazione sta causando anche un crollo della vocazione chirurgica perché sempre meno studenti si iscrivono alle scuole di specialità”.
Per arginare le innumerevoli cause infondate e i costi della medicina difensiva si è mosso anche il Parlamento con il Disegno di Legge presentato dal senatore Federico Gelli che però – causa anche il deprecabile rallentamento dell’attività di troppi parlamentari impegnati a fare campagna elettorale per il si e il no al referendum – giace in Senato.
In attesa che sia una legge dello Stato a scoraggiare inutili e dannose azioni legali, al medico non resta che il salvagente dell’assicurazione i cui costi sono cresciuti a dismisura negli ultimi anni. Nel 2015 i premi assicurativi versati dai medici ha sfiorato i 190 milioni – 40 in più del 2014- con una media pro capite di 15mila euro.
In questo campo va dato atto alla Regione Veneto di essere un passo avanti rispetto al Parlamento. Ha infatti fatto proprio un progetto pilota per la creazione di una polizza regionale per tutti i lavoratori della Sanità, ha dato vita a un sondaggio che ha visto la risposta di Compagnie assicurative italiane e straniere che sono ora al vaglio di un tavolo tecnico.
L’iniziativa ha un sigillo vicentino poiché nasce dall’Associazione “Obiettivo Ippocrate” che si è distinta, in nemmeno un anno di attività, per numerose prese di posizione a tutela della categoria e che venerdì scorso ha dato vita a un Convegno su questo delicato tema, con la presenza del Direttore Generale della Sanità, Domenico Mantoan.
Un bell’esempio di come, lavorando in collaborazione e non imponendo diktat dall’alto, medici, tecnici e politici possono migliorare la nostra Sanità.

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Perché i medici se ne vanno.

16 APR – Gentile Direttore,
esiste sicuramente anche un aspetto economico, retributivo, tra le motivazioni che spingono molti medici ospedalieri a lasciare la sanità pubblica per approdare nel privato, se non a trasferirsi all’estero (dove attualmente il riconoscimento professionale, le progressioni di carriera, e le prospettive economiche sono migliori), se non addirittura ad abbandonare la professione. Ma contano molto anche le condizioni di lavoro, la situazione degli organici, la percezione stessa del lavoro dei medici da parte dei cittadini.
Il percorso per diventare medico è lungo ed impegnativo, con costi importanti che gravano esclusivamente sui singoli e sulle loro famiglie. Il corso di laurea di 6 anni è il più lungo, a cui si devono aggiungere altri 4 o 5 anni di specializzazione con contratti che solo da pochi anni hanno acquisito le minime tutele per un normale lavoratore. Le ore per un medico specializzando “medio” non si contano, si impara sin da subito a soffrire nei reparti e nelle sale operatorie, ma non è importante poiché l’obiettivo è imparare a diventare un bravo Dottore. Finita la specializzazione, alla soglia dei trent’anni, nell’ospedale pubblico, il medico inizia a guadagnare il suo primo stipendio, con concorso a tempo determinato se è fortunato, con contratti a tempo determinato e libero-professionali nella grande maggioranza dei casi. Il contratto nazionale di lavoro stabilisce per 38 ore settimanali una retribuzione netta di circa 16 euro l’ora, naturalmente si può lavorare di giorno, di notte, in qualsiasi festività a seconda del turno.
Superati i 5 anni di anzianità le cose vanno un po’ meglio con una retribuzione oraria al netto di circa 22 euro, rimanendo comunque lo stipendio dei medici italiani uno dei più bassi se paragonato alla media degli stipendi europei. Molti medici superano le 500 ore l’anno di straordinario non retribuito per sopperire alla carenza di personale, non per missione ma per necessità, tutto tempo dedicato volontariamente ai pazienti ma rubato alle proprie famiglie, ai propri figli, alla propria vita privata.
Ci sono poi le reperibilità durante le quali si può essere chiamati di notte, festivo e non, per aprire una sala operatoria per interventi chirurgi urgenti e che vengono pagate al netto poco più di 1 euro l’ora. In aggiunta il medico ha l’obbligo di pagarsi, di tasca propria, una polizza assicurativa per responsabilità penale, civile, amministrativa con costi che raggiungono varie migliaia di euro per le specializzazioni con maggiore sinistrosità, senza che questa spesa possa essere nemmeno detratta ai fini fiscali.
Agli aspetti economici si aggiunge il senso di abbandono da parte delle istituzioni per cui il medico anziché essere una risorsa ed un patrimonio da difendere e valorizzare, è diventato un fastidioso “promemoria”, “un post-it” appiccicato su molte scrivanie a ricordare l’ormai prossimo crollo del nostro Sistema Sanitario Nazionale.
I medici dedicheranno sempre il tempo che serve ai pazienti, continueranno a saltare il pasto se la guardia di dodici ore filate è impegnativa, useranno anche il loro tempo libero se serve per la cura degli ammalati, ma come danno rispetto e dignità, tramite il loro lavoro, alle istituzioni ed ai pazienti, altrettanto rispetto e dignità chiedono.

Massimiliano Zaramella
Simone Frigo
Obiettivo Ippocrate

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DDL “Responsabilità professionale”: giusto accontentarsi? (fonte: quotidianosanita.it)

18 dicembre 2016 –

Gentile Direttore,
devo dire che vedere da alcuni giorni, ed immagino anche nei giorni a venire, sulla prima pagina del suo giornale, in pianta stabile, la questione “responsabilità professionale” mi fa piacere e mi inorgoglisce, evidentemente ormai è diventata percezione comune e condivisa che il corretto ed equo inquadramento della questione, rappresenti una priorità irrinunciabile per le professioni sanitarie ma soprattutto per i pazienti ed i cittadini.
Sia lei, Direttore, che i suoi lettori, conoscete ormai bene le perplessità che Obiettivo Ippocrate nutre sull’impianto ed i contenuti del Ddl Gelli: in questi mesi non abbiamo mai fatto mancare il nostro critico contributo al possibile miglioramento del disegno di legge, quindi oggi non voglio certo propormi come voce imparziale nella scelta se sottoscrivere o meno la petizione, non ne ho certo la veste e probabilmente neanche le competenze. Mi piace però pensare che chiunque decidesse volontariamente di sottoscrivere o no questo invito del Suo giornale lo facesse a ragion veduta, almeno in cuor proprio, dopo aver valutato per quanto possibile, i contenuti del Ddl Gelli.
Mi rendo conto di quanto ciò risulti particolarmente difficile, vuoi per la complessità dell’argomento, vuoi per le difformità se non contrapposizioni di voci autorevoli, non ultima la presa di posizione ufficiale a favore del Ddl da parte della Fnomceo a pochi giorni da un intervento di un componente del proprio Consiglio Nazionale, Pierantonio Muzzetto, che proprio dalle pagine del suo giornale ne auspicava una completa riscrittura.
Quello che propongo è quindi un riesame “formato Bignami” di quello che si propone di andare a sottoscrivere, partendo da tre precisazioni che ritengo fondamentali prima di addentraci nell’esame tecnico:

1. ciò che eventualmente andiamo a firmare non è una petizione sulla necessità di trovare una soluzione alla responsabilità professionale, su cui tutti concordiamo, ma è una già definita proposta su strumenti ritenuti, dai sostenitori del Ddl, adeguati a dare una corretta soluzione alla questione;

2. la creazione di una nuova modalità di affrontare e, per quanto possibile, risolvere questioni tanto difficili e delicate, coinvolgenti tante figure professionali ma soprattutto pazienti e cittadini, impone di arrivare a delle scelte che non possono essere motivate semplicemente dal portare a qualcosa che è “meno peggio” di ciò che già abbiamo, deve bensì mirare alla soluzione migliore in questo momento storico, sociale e culturale;

3. ciò che sceglieremo come soluzione migliore sarà ciò che porteremo con noi almeno per i prossimi vent’anni, vista la difficoltà di affrontare la materia ed i tempi tecnici del nostro agire.

Bene partendo da queste considerazioni vediamo di toccare alcuni punti del Ddl sulla responsabilità professionale che ritengo meritino un’ulteriore seria riflessione.
L’art. 6 prevede l’inserimento nel codice penale dell’art 590-ter., con una nuova ipotesi di reato: l’omicidio colposo o lesioni personali “in ambito sanitario”. Pur prevedendo tale articolo l’esimente sia per colpa lieve che per colpa grave per l’esercente la professione sanitaria che abbia agito nel rispetto delle linee guida e in assenza di esse delle buone pratiche clinico-assistenziali, si deve rilevare come rispetto alla disciplina attuale (Legge Balduzzi) ed alla sua interpretazione giurisprudenziale, la stessa norma al comma 1 restringa l’applicazione delle linee guida alla sola imperizia mantenendo la punibilità – dalla Giurisprudenza maggioritaria oggi esclusa- per le altre due forme di colpa (negligenza ed imprudenza). Ricordiamo peraltro che Italia, Polonia e Messico sono gli unici paesi civilizzati in cui l’atto medico non è depenalizzato.
L’art 10 comma 3 dispone l’obbligo di assicurazione per l’esercente la professione sanitaria al fine di garantire efficacia all’azione di rivalsa sia di cui all’art. 9 che di cui all’art. 12, comma 3. Prevede pertanto un duplice obbligo assicurativo senza peraltro prevedere analoga obbligatorietà di assicurazione da parte delle compagnie assicurative (tipo RCA auto). L’onere previsto per il singolo esercente la professione sanitaria di reperire una valida copertura assicurativa crea le maggiori e più gravi problematiche e ripercussioni pratiche in via diretta sugli esercenti la professione sanitaria del settore pubblico ed indirettamente all’Azienda Sanitaria, da cui lo stesso medico dipende, nonché al cittadino-paziente.
Ciò in quanto detta norma si inserisce in un sistema assicurativo in cui è estremamente difficile (se non praticamente impossibile) per gli esercenti la professione sanitaria dotarsi di idonea copertura assicurativa. Difficoltà che non riguardano solamente l’ammontare dei premi assicurativi che potrebbero essere effettivamente calmierati dai massimali di rivalsa, imposti dall’art. 9, comma 5 del DDL, a tre annualità lorde dello stipendio percepito dall’esercente la professione sanitaria.  I problemi aperti sono difatti ben altri e riguardano innanzitutto e nello specifico la facoltà di recesso unilaterale da parte dell’assicurazione (facoltà che verrebbe ovviamente esercitata proprio alla segnalazione del primo sinistro) e la conseguente impossibilità pratica per il singolo esercente di reperire, a fronte del recesso, una nuova copertura assicurativa.
I medici e gli esercenti la professione sanitaria diverrebbero pertanto immediatamente inadempienti proprio rispetto all’obbligo loro imposto dall’art. 10 e, conseguentemente, impossibilitati ad esercitare la propria professione. Con buona pace per l’azienda di recuperare quanto anticipato al danneggiato e per il paziente di poter usufruire di un efficace servizio sanitario pubblico. Senza considerare che, pur in assenza di sinistri ovvero di esercizio di recesso da parte della compagnia, le attuali polizze assicurative hanno durata annuale, nulla garantendo all’esercente la professione sanitaria che la compagnia rinnovi, alla scadenza annuale, il contratto stipulato ovvero che la compagnia non alzi esponenzialmente i premi assicurativi.
Dette problematiche sono ovviamente connesse al fatto che il sistema delineato dal DDL Gelli lascia il singolo esercente la professione sanitaria abbandonato a sé stesso per trovare l’assicurazione “meno peggio”, con l’obbligo di assicurarsi indipendentemente da logiche di mercato su cui, da singolo, non ha ovviamente alcun potere contrattuale. Sistema che crea quindi un danno drammaticamente trasversale.
È danneggiato il medico, che non può lavorare. È danneggiata l’Azienda Sanitaria per cui il medico lavora, che vede le sue risorse umane venir meno (con riduzione delle prestazioni erogabili e aumento delle famigerate liste d’attesa) e vede venir meno la stessa garanzia di recuperare in rivalsa dal medico non assicurato e magari con patrimonio incapiente, le somme corrisposte al terzo danneggiato a titolo di risarcimento danni. È danneggiato soprattutto il singolo cittadino, qualora divenga “paziente”, poiché troverà meno medici, meno risorse, più attesa, come se non fosse già abbastanza danno per lui l’esser condannato all’inevitabile medicina difensiva.
L’art. 12, comma 3 mutuando nella disciplina della responsabilità medica una norma specifica dell’RC Auto, prevede la possibilità di rivalsa da parte della compagnia di assicurazione nei confronti dell’assicurato “nella misura in cui avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare o di ridurre la propria prestazione”; formulazione estremamente ampia e, in quanto tale, potenzialmente soggetta alle più disparate interpretazioni che avrebbe, quale risultato pratico, quello di costringere i professionisti e le aziende alla medicina difensiva ovvero astensionistica, rifiutando il trattamento sanitario nei casi maggiormente complessi, per evitare di subire la rivalsa dalla propria assicurazione.
Il vero danneggiato, in questo caso, sarebbe solo il paziente al quale verrebbe negato, proprio nelle situazioni di criticità e complessità, il proprio diritto alla cura.

Dr. Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

Avv. Alessia Gonzati
Legale Obiettivo Ippocrate

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Responsabilità medica. Mettiamo fine a questo tormento medievale (fonte: quotidianosanita.it)

05 GIUGentile Direttore, 
mi occupo, da ben oltre un decennio, dell’assistenza in sede penale dei medici e del personale sanitario in genere. Le difficoltà interpretative delle norme, in un continuo susseguirsi di interventi legislativi confusionari ed assai poco risolutivi (leggi Balduzzi e Gelli-Bianco), hanno finito per generare formidabili tensioni fra tutte le componenti in gioco: direzioni, operatori ed utenza.
Se l’obiettivo fosse stato quello di complicare la situazione, scontentando tutti, evidentemente, esso si sarebbe potuto, come si può, ritenere raggiunto brillantemente; nulla obiettandosi al riguardo.
Mi piace essere franco, anche quando ciò che sostengo finisce per confliggere con i miei interessi personali: la nostra nazione si trova ad un bivio ed occorre decidere quale sorte assegnare ai profili penali della colpa medica, soprattutto in ragione dell’insediamento del nuovo esecutivo di governo che sembra opinare di nuovo come paradigma della sua “mission”.
Non nego la mia simpatia verso la classe medica in ossequio alle tradizioni familiari, ma, vieppiù, l’avere negli anni constatato quali strali generino nei professionisti “avvisati di garanzia” e successivamente in massima parte archiviati i provvedimenti delle Procure della Repubblica ha costituito un triste fardello che mi ha fatto riflettere profondamente sull’utilità non di una sanzione penale (che non giunge quasi mai) ma di un tormento medievale di natura psicologica che si chiama procedimento, indagini preliminari, consulenza del P.M., accertamento irripetibile, incidente probatorio.

È un rosario che si sciorina in automatico e che, nella stragrande maggioranza dei casi (parlo di numeri che conosco direttamente e perfettamente), non conduce nemmeno al giudizio.
A fronte delle superiori considerazioni che non rivendicano il pregio tecnico di natura giuridica che non hanno, si domanda cosa succederebbe dal punto di vista giudiziario se la situazione interna della “malpractice” medica fosse paragonabile a quella degli Stati Uniti.
Già, gli USA, gli “States”, il Paese del “grande sogno”, la culla della ricerca scientifica, ma, anche, delle disparità e delle battaglie sociali senza fine sull’assistenza sanitaria; si resta basiti se si paragonano i sorprendenti risultati negativi di tale Potenza, che cura poco e male i soggetti che accedono alla sanità, rispetto alla minuscola e litigiosa Italia, che cura tutti (ma proprio tutti) e bene, sia pur con i limiti indotti dalla fallibilità umana.
Confesso di essere stupito dai numeri (col segno “meno”) americani, proprio perché provengono da un contesto che si declina, usualmente, secondo la categoria dell’eccellenza.
In Occidente, per il “British Medical Journal”, se gli errori medici fossero una malattia occuperebbero il terzo posto, dopo il cancro e le patologie cardiovascolari, ma precedendo – e di parecchio – i decessi per affezioni respiratorie, suicidi, armi da fuoco ed incidenti.
Venendo al tema in oggetto, per la “John Hopkins”, negli U.S.A. gli errori medici causerebbero più di duecentocinquantamila morti l’anno su un totale di oltre due milioni e mezzo di decessi.
Tali percentuali cambiano secondo altri studi, ma è pacifico che gli errori medici causino un impressionante numero di morti ogni anno.
Gli autori della citata “John Hopkins” hanno inteso considerare l’atto medico nei seguenti termini: “Un atto terapeutico non intenzionale (azione o omissione) che non raggiunga il risultato proposto, un errore di esecuzione o di pianificazione della terapia o una deviazione dal programma di cura che possa causare o meno un danno al paziente”.
L’errore medico si distingue dal rischio di complicanze che si associa inevitabilmente a qualsiasi procedura o terapia medica.
Alcuni errori sono incontrovertibili (la somministrazione di una terapia sbagliata, una trasfusione con gruppo sanguigno incompatibile, una diagnosi mancata a fronte di certe evidenze).
Talora, però, è difficile estrapolare il singolo errore umano dall’universalità degli eventi che connota una malattia.
Gli strumenti attualmente in uso per catalogare le cause di morte non permettono un’identificazione univoca degli errori medici e quindi i dati a disposizione sono poco accurati e, probabilmente, arrotondati “per difetto”.
Insomma, il panorama prospetta un sistema sanitario che, in Italia, è da ritenersi, in larga parte, eccellente ed efficiente, garantendo un adeguato accesso pubblico.
Esistono invece almeno due ordini di ragioni in nome delle quali affrontare il tema degli errori medici.
In primo luogo, l’inevitabilità dell’errore umano: in un’attività complessa come la medicina è insito il rischio, peraltro ineliminabile, dello sbaglio; colpire il responsabile non ne eviterà, però, il ripetersi.
In secondo luogo, più del cinquanta per cento delle morti causate dagli eventi surriferiti sarebbero potenzialmente evitabili.
L’imperativo categorico di natura morale è rappresentato dalla spasmodica tensione finalizzata dalla ricerca del raggiungimento della massima riduzione della possibilità dell’errore umano all’interno di un percorso di cura.
Dunque, l’ineluttabilità dell’errore e la prevenzione dallo stesso, in un circuito che richiede la trasformazione della cultura della colpa individuale (o del “capro espiatorio”) in quella della sicurezza, del tutto decontestualizzata dall’archetipo più evoluto del Pianeta, il Cern, l’acceleratore di particelle di Ginevra, la macchina più complessa mai costruita dall’uomo, nella quale però il concetto di errore (non irreparabile) viene addirittura premiato in quanto sostanziale contributo al perfezionamento dell’apparato.
Ad ogni errore si sottende la colpa di una persona, ma, anche, il fallimento di un processo che non ha attuato le adeguate contromisure per avversarlo; ad esempio, se, per somministrare una terapia, fosse necessaria una doppia identificazione con un collega o l’utilizzo di un sistema elettronico che si con codice a barre, diventerebbe più difficile fallire.
Similmente, se un caso venisse discusso all’interno di un consulto multidisciplinare di specialisti,sarebbe più probabile l’identificazione degli errori diagnostici o delle terapie inadeguate.
Una consuetudine per i nosocomi anglosassoni, quella del “morbidity ad mortality meeting”, dove si disserta di complicanze e decessi nel proprio dipartimento e, con trasparenza, si analizza la storia del paziente andando alla ricerca del malfunzionamento.
L’esperienza insegna come nessuno sia esente dal rischio di sbagliare e che tutti sono responsabili del progetto di miglioramento della cura dei pazienti, pur nelle diffocoltà segnate dall’aggressività del sistema legale e delle cause risarcitorie, dei ragionamenti del “management” ospedaliero, del “training” dello “staff” medico e paramedico e dell’accesso alle cure.
Il raggiungimento di un sempre più ottimale livello di comprensione della genesi e delle dinamiche degli errori medici potrebbe rappresentare  la preziosa occasione per promuovere la cultura positiva della trasparenza e per combattere attivamente quella, negativa, del responsabile “ad ogni costo”.
Scevra dalla retorica, la constatazione che esistano eroi silenziosi che lottano quotidianamente come operatori all’interno del SSN. conforta quanto, del pari, sconvolge la scoperta che la loro serenità nella prevenzione degli errori sia ampiamente soverchiata dal timore di commetterne, poiché il vero beneficio per i pazienti sarebbe, com’è, quello di far affidamento su una sanità che, in modo sistematico, potesse riconoscere tempestivamente gli errori, affrontandoli per poterne fare memoria.

Giuseppe Maria Gallo
Avvocato
Patrocinante in Cassazione
Penalista del Foro di Genova

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In Veneto la polizza ‘modellata’ sulle esigenze dei medici (fonte: quotidianosanita.it)

09.01.2017 –

Gentile direttore,
dopo averne preannunciata la nascita proprio dalle pagine del suo giornale, ecco alcune caratteristiche innovative della polizza per la responsabilità professionale del personale medico sanitario della Regione Veneto. Per la prima volta non sono state le compagnie assicurative a proporre un prodotto, a cui il professionista dovesse adeguarsi, ma siamo stati noi a indicare le caratteristiche per una tutela che rispondesse alle esigenze della nostra professione.
Abbiamo risvegliato un mercato che era immobile da molto tempo e che credevano sordo e non disponibile ad un salto di qualità, o forse abbiamo proprio creato ex novo un nuovo mercato in cui le compagnie assicurative si sono rilevate disposte ad entrare, intuendone la grande novità ed intravedendo gli enormi potenziali sviluppi futuri.
Si tratta di una polizza sottoscrivibile individualmente da tutte le figure professionali sanitarie che partecipano a qualsiasi titolo alle attività delle Aziende del Sistema Sanitario Regionale, compreso, oltre a tutto il personale dipendente (medici, ostetriche, infermieri, tecnici sanitari), anche il personale universitario, i medici convenzionati, i medici specializzandi ed i veterinari. Le novità che rendono questa polizza unica sul mercato assicurativo, differenziandola da prodotti analoghi proposti sono le seguenti.

Durata triennale
Il contratto assicurativo ha durata triennale, con rinnovo tacito di anno in anno all’interno del triennio, salvo disdetta da parte dell’assicurato entro i 90 giorni antecedenti la singola scadenza annuale. La compagnia rimane invece vincolata per l’intero triennio, raggiunta la predefinita soglia numerica di polizze ovvero non superata la soglia di sinistrosità concordata.

Nuova definizione di “fatto noto”
La nozione di “fatto noto”, relativa alle dichiarazioni che l’Assicurato deve rendere prima della sottoscrizione della polizza, non è più estesa ad ogni fatto e/o circostanza di cui l’assicurato stesso sia a conoscenza e che possa portare, anche in futuro, ad un potenziale risarcimento del danno, bensì è circoscritta a quattro specifiche tipologie:

– l’aver ricevuto una sentenza di condanna;
– l’aver ricevuto un invito a dedurre da parte della Corte dei Conti;
– l’aver ricevuto un atto di formale costituzione in mora da parte della propria Azienda di appartenenza o dal suo Assicuratore;
– l’essere a conoscenza di risarcimenti operati a terzi da parte della propria Azienda di appartenenza e/o da altro ente pubblico.

La Compagnia di assicurazione si impegna inoltre ad assicurare tutti gli appartenenti al comparto del SSR riservandosi una valutazione discrezionale sul singolo Assicurato nel solo caso in cui egli abbia già avuto 4 sinistri nei 5 anni antecedenti la sottoscrizione della polizza.

Nuova nozione di “sinistro”
Il “sinistro” non viene più identificato con qualsiasi denuncia e/o comunicazione pervenuta all’Assicurato ovvero alla propria Azienda di appartenenza. Viene invece fatto espresso richiamo alle definizioni di sinistro contenute nelle singole sezioni di polizza le quali fanno riferimento ad azioni giudiziarie ovvero a notifiche formalmente ricevute dall’Assicurato.

Per la colpa grave sarà inteso quale:
– la richiesta di risarcimento rivolta direttamente all’Assicurato in via esclusiva o solidalmente con l’Azienda, qualora in sede di istruttoria eseguita dall’Azienda siano emersi chiari elementi di colpa grave imputabile all’Assicurato, ovvero qualora elementi di colpa grave siano emersi da una pronuncia emessa da un’autorità giurisdizionale;
– azione di rivalsa e/o surrogazione esperita dall’Azienda Sanitaria ovvero dalla società di assicurazione dell’Azienda nei confronti dell’Assicurato in caso di colpa grave accertata con sentenza della Corte dei Conti.

Per la tutela legale sarà inteso quale:
– il giudizio penale;
– il procedimento disciplinare dinnanzi l’ordine professionale di appartenenza, le controversie richiesta di risarcimento rivolta direttamente all’Assicurato in via esclusiva o solidalmente promosse dalla Procura della Corte dei Conti;
– la richiesta di risarcimento danni avanti un Tribunale Civile ovvero a un organismo di mediazione.

Esclusione della facoltà per l’Assicurazione di recedere alla prima denuncia di sinistro
La compagnia potrà recedere unilateralmente dal singolo contratto assicurativo solo alla segnalazione di quattro sinistri nel corso del contratto assicurativo stesso.
Anche in questo caso il sinistro non potrà però essere inteso quale mera denuncia e/o richiesta di risarcimento danni rivolta all’assicurato, poiché il concetto di sinistro è quello individuato ai sensi di polizza e di cui sopra.
Analogamente, nei confronti del Contraente la compagnia rimane vincolata per l’intero triennio, raggiunta la predefinita soglia numerica di polizze ovvero non superata la soglia di sinistrosità concordata.

Colpa grave
La copertura assicurativa ha ad oggetto non solo l’azione di rivalsa e/o surrogazione in caso di colpa grave accertata con sentenza della Corte dei Conti, ma anche la richiesta di risarcimento rivolta direttamente all’Assicurato in via esclusiva o solidalmente con l’Azienda qualora siano emersi elementi di colpa grave.
All’assicurato viene inoltre concessa la facoltà di partecipare, con la propria assicurazione, anche alla fase istruttoria gestita dal Comitato di Valutazione Sinistri (CVS), organismo delle Aziende del SSR che la Regione del Veneto ha previsto come momento multidisciplinare per la gestione dei sinistri ed elaborazione delle attività di risk management.

Tutela legale
La nuova polizza copre le spese legali nei procedimenti di mediazione, di accertamento tecnico preventivo, civili, penali e presso la Corte dei Conti.
La polizza prevede altresì la presa in carico delle vertenze stragiudiziali, a partire dalla contestazione in sede aziendale, in presenza di chiari elementi di colpa grave in un sinistro; in questo caso, l’Assicurato potrà avvalersi di legali convenzionati anche tramite proprie reti associative o sindacali.
All’Assicurato viene inoltre concessa la libera scelta del legale per la fase giudiziale.

Colpa lieve
La nuova polizza infine consente all’Assicurato di estendere la propria copertura assicurativa anche alla colpa lieve, fermo il fatto che tali garanzie di polizza non sono sostitutive degli obblighi di tutela che restano in capo alle aziende SSR come da contratto collettivo e da normativa vigente.
La clausola di polizza, prevede difatti il pagamento da parte della Compagnia di assicurazione qualora l’Azienda dichiari di non volere tenere indenne/manlevare l’Assicurato di quanto egli dovrà versare al danneggiato. Può anche accadere, ad esempio, che l’Azienda risulti insolvente (vedi recenti casi di Cagliari e S. Donà di Piave) ed il medico venga chiamato a rispondere con il proprio patrimonio – i beni dell’azienda non sono pignorabili quelli del medico sì –del risarcimento al terzo danneggiato.

La copertura opera per le richieste di risarcimento danni rivolte direttamente all’Assicurato in via esclusiva o solidalmente con l’Azienda (nel caso in cui si prospetti una semplice colpa lieve) a copertura delle somme che l’Assicurato sia chiamato a corrispondere e per le quali il danneggiato abbia intrapreso azione esecutiva o notificato precetto nei suoi confronti.
La Compagnia, dopo aver pagato, si surrogherà al dipendente nelle sue azioni contro l’Azienda, la quale resta ovviamente obbligata a pagare nel caso in cui un comportamento del dipendente connotato da colpa lieve abbia dato luogo a condanna.
La copertura vale anche in ipotesi di azioni esecutive dirette, a seguito di condanna del professionista, anche a titolo di provvisionale, per le quali è previsto l’intervento dell’assicurazione, che si rivarrà poi sull’Azienda; è inoltre contrattualmente prevista nel caso in cui sussista disaccordo tra Azienda e Assicurato circa la tipologia di colpa (grave o lieve) del dipendente/Assicurato.

Impegno della compagnia assicurativa a svolgere i seguenti servizi integrativi
– Osservatorio specifico relativo a dati qualitativi e quantitativi relativamente agli eventi dannosi denunciati.
– Attività formativa di risk management con accreditamento ECM.
– Pagamento del premio in due rate semestrali nonché, dietro concessione da parte dell’Ente di appartenenza dell’Assicurato, con rate mensili tramite trattenuta stipendiale.

L’ulteriore impegno di Obiettivo Ippocrate, nelle prossime settimane, sarà quello di prevedere la possibilità di estendere, in un prossimo futuro, la sottoscrizione della polizza ai colleghi su tutto il territorio nazionale.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

Alessia Gonzati
Legale Obiettivo Ippocrate
Membro tavolo tecnico Regione Veneto

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MEDICI IN TRINCEA (inchiesta del Corriere del Veneto)

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Responsabilità professionale. Tutti i nodi irrisolti della nuova legge (prima puntata) [Quotidianosanita.it]

27 APR

Ai tempi dell’ Università, idealizzavo il legislatore quasi considerandolo un’entità perfetta, sovrannaturale, onnisciente, data la sua capacità di cimentarsi in qualunque settore od argomento e di disciplinarne i più svariati effetti ed aspetti. Col tempo, mi sono dovuto purtroppo ricredere, essendomi imbattuto in testi normativi generici, caotici, confusi, ambigui, contraddittori, incoerenti, inapplicabili, frettolosi, tali da rendere l’attività dell’interprete decisamente complessa e difficoltosa.
Ciò anche a causa di una tecnica legislativa divenuta via via meno raffinata e sempre più grossolana ed atecnica, se sol si pensi al sempre più diffuso ricorso ai decreti legge anche in mancanza di effettivi casi straordinari di necessità ed urgenza, all’impropria adozione di decreti legge aventi efficacia differita, all’ abuso di bis, ter, quater, ecc. sia per commi che per articoli, ai riferimenti inesatti od a norme inesistenti, ai non sempre felici richiami ad altre leggi o disposizioni, all’ assenza di norme transitorie.
Fa sorridere pensare al brocardo secondo cui “ignorantia legis non excusat”: anche fra gli operatori del diritto, l’ignoranza della legge è inevitabilmente diffusa, data anche la vigenza di innumerevoli norme in ogni branca del diritto, così da rendere decisamente punitivo quel principio; la stima che circola da tempo è che in Italia ci siano addirittura tra le 150mila e le 160mila leggi attualmente in vigore.
Il numero è impressionante già da solo e lo diventa ancor più se paragonato al numero delle leggi degli altri Paesi europei a cui spesso vogliamo far riferimento: la Francia ha circa 7mila leggi, la Germania intorno alle 5.500, la Gran Bretagna ne conta poco più di 3mila.
Tanto doverosamente premesso, il 28 febbraio 2017 è stato approvato dalla Camera dei Deputati il testo definitivo della legge 24/2017 ( c.d. Legge Gelli-Bianco, entrata in vigore nella giornata del 1 aprile 2017), che nelle intenzioni del legislatore dovrebbe superare le profonde incertezze interpretative contenute nella precedente Legge 189/2012 (c.d. Legge Balduzzi), riformulando integralmente la cornice applicativa sia della responsabilità penale sia di quella civile della struttura sanitaria nonché dell’esercente la professione sanitaria.
Essa, salutata favorevolmente dalla comunità scientifica per i contributi di chiarezza che apporta in una materia tanto delicata, contiene tuttavia, come di consueto, ambiguità e contraddittorietà, su alcune delle quali, senza presunzioni di completezza, e pur nella consapevole attesa dei decreti ministeriali attuativi, proverò di seguito a soffermarmi brevemente.

Nell’ analizzare un nuovo testo normativo, è preliminarmente opportuno individuare il contesto nel quale è maturata l’esigenza di una riforma.

Oltre che per le incertezze provocate dalla convivenza della pluralità di orientamenti giurisprudenziali, la situazione della responsabilità medica colposa era divenuta particolarmente complessa anche in virtù di tre fattori, emersi, in termini particolarmente rilevanti, soprattutto negli ultimi decenni:
1) l’aumento del relativo contenzioso giudiziario;
2) il notevole sviluppo della c.d. medicina difensiva;
3) la tendenza crescente alla positivizzazione delle regole dell’arte medica.

Dai lavori preparatori e dai primi commenti si ricava che la ratio che ha mosso il legislatore è prevalentemente costituita dall’ obiettivo principale di superare o comunque di ovviare alle criticità appena indicate.
Ma lo scopo è tutt’altro che agevole da raggiungere, o comunque ciò pare possibile solo in parte.
Su ciascuno di questi tre fattori conviene brevemente soffermarsi al fine di comprendere meglio il contesto in relazione al quale il legislatore si è proposto di intervenire con la novella.

L’aumento del contenzioso giudiziario.
Come messo in evidenza da recenti ricerche, negli ultimi anni si è registrata un’impennata dei processi penali relativi a casi di responsabilità medica, tra l’altro dovuta anche al fatto che la parte civile (il paziente o i suoi eredi) mira ad ottenere un ristoro economico – tramite gli strumenti del processo penale, a torto o a ragione ritenuti più rapidi, più efficaci e meno onerosi di quelli offerti dal processo civile – delle proprie aspettative di salute rimaste frustrate; il contenzioso penale avviato a carico del medico ha, in tal modo, anche ricadute economiche sulle strutture sanitarie e sulle società assicuratrici.
In effetti, i sorprendenti passi in avanti compiuti dalla medicina negli ultimi decenni se, da un lato, hanno accresciuto le possibilità di sconfiggere malattie e superare disabilità, dall’altro lato hanno pure alimentato aspettative talora miracolistiche nei pazienti di ottenere la guarigione e, di pari passo, hanno incrementato la loro indisponibilità psicologica ad accettare eventuali esiti infausti dell’intervento terapeutico.
Per altro verso occorre considerare che, grazie ad un’evoluzione socio-culturale degli ultimi decenni e ad una maggiore accessibilità di informazioni in ambito sanitario (anche se, purtroppo, non sempre si tratta di informazioni debitamente controllate), il paziente si è ormai ampiamente svincolato da una sorta di succubanza rispetto alla figura di un medico onnisciente e infallibile, ed è pertanto più predisposto a criticare l’operato del medico, facendo valere, all’occorrenza, tali ragioni di critica anche attraverso l’attivazione di un contenzioso giudiziario.
Inevitabili sono, pertanto, le ricadute negative a carico del medico di tali nuove dinamiche, destinate a produrre uno stato di angoscia e preoccupazione, capace di ripercuotersi sul piano personale, sulle scelte professionali e, non ultimo, sulla sua situazione patrimoniale. Per giunta, occorre considerare che il medico, inserito in complesse strutture sanitarie, è spesso l’ultimo anello di una lunga catena organizzativa, ma è il solo, dei vari anelli di tale catena, a doversi confrontare direttamente con il paziente: il medico rischia, di conseguenza, di essere chiamato a rispondere anche di disfunzioni che, in realtà, prescindono dalla sua persona e dal suo operato (si pensi, ad esempio, ad una difettosa organizzazione dei turni, ad un sottodimensionamento del personale, alla mancata predisposizione o al mancato aggiornamento di protocolli e check list, o ancora alla carenza di macchinari evoluti presso l’ospedale in cui il medico opera).

L’espansione della c.d. medicina difensiva.
La preoccupazione del medico, e della struttura sanitaria, di evitare possibili conseguenze sanzionatorie o risarcitorie, o anche il solo instaurarsi di un procedimento penale (processo “pubblico” per definizione) è il principale fattore all’origine della c.d. medicina difensiva.
Come è noto, si parla di medicina difensiva positiva quando il medico – spinto dalla suddetta preoccupazione – prescrive test, trattamenti o visite non strettamente necessari nel caso specifico ma a scopo esclusivamente cautelativo: e così viene prescritto un numero eccessivo di esami diagnostici, talora inutili, o vengono suggeriti farmaci molto potenti quando la terapia potrebbe invece essere avviata con farmaci più blandi, o si dispone il ricovero ospedaliero quando per contro si potrebbe seguire la via ambulatoriale, o ancora si consigliano consulti con medici specialistici in una fase assolutamente precoce del trattamento, sottoponendo così il paziente a pratiche, oltreché non necessarie, anche potenzialmente invasive; si parla, invece, di medicina difensiva negativa quando il medico evita pazienti o trattamenti ad alto rischio, adottando, per contro, atteggiamenti astensionistici (il rifiuto di eseguire procedure particolarmente complesse, la mancata presa in carico di pazienti con patologie rare o estremamente delicate, lo spostamento del paziente in altro reparto o in altra struttura), con evidente pregiudizio per soggetti che necessiterebbero di cure in tempi celeri.
Nella letteratura statunitense si rinviene la migliore e più diffusa definizione della medicina difensiva: “La medicina difensiva si verifica quando i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa” (OTA, Office of Technology assessment, USA Congress).
Nell’uno e nell’altro caso si verifica quello che viene ritenuto un disservizio anche se le due ipotesi si realizzano con modalità ed effetti del tutto differenti.
Per completezza, mentre la cosiddetta medicina difensiva negativa, è direttamente pregiudizievole per il paziente che potrebbe incontrare difficoltà nella ricerca di un professionista o di una struttura adeguata che siano disposti alla presa in carico del suo caso. La positiva invece è destinata a produrre un pregiudizio quasi esclusivamente di natura finanziaria perché consistente in una spesa inappropriata.
Le ricadute negative sulla salute dei pazienti, connesse alle pratiche di medicina difensiva, è evidente, in quanto il medico non opera più soltanto un bilanciamento tra rischi temuti e benefici auspicati per la salute, che solo porterebbe a identificare il «miglior» trattamento della patologia, ma mette in conto un proprio rischio di esposizione «giudiziaria», sino a lasciarsene pesantemente condizionare. Questa alterazione nei rapporti tra medico e paziente, riprodotta su ampia scala, comporta altresì una gestione non razionale delle risorse, con danni all’economia del servizio sanitario, che a cascata si ripercuotono su quantità e qualità delle prestazioni erogabili e, in definitiva, sugli stessi utenti.

La tendenza alla positivizzazione delle regole dell’arte medica: le linee-guida.
In parte come forma di reazione alla crescita del contenzioso giudiziario, in parte come risposta all’esigenza di razionalizzazione e maggior efficienza della professione medica, negli ultimi decenni – seguendo una prassi originata negli anni Settanta negli Stati Uniti – si assiste ad una crescente tendenza alla positivizzazione delle regole operative che governano l’attività dei medici e dei sanitari in generale: all’elaborazione, insomma, delle c.d. linee-guida.
Di recente, la Cassazione ci ha offerto una sintetica ed efficace definizione di linee-guida, ricalcata sulla definizione già fornita dall’Institute of Medicine statunitense: si tratta di “raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche, al fine di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche” (Cass. pen. Sez. IV sent. 11 maggio 2016 n. 23283).
Sempre secondo la Cassazione, “le linee-guida costituiscono sapere scientifico e tecnologico codificato, metabolizzato, reso disponibile in forma condensata, in modo che possa costituire un’utile guida per orientare agevolmente, in modo efficiente ed appropriato, le decisioni terapeutiche. [Attraverso di esse] si tenta di oggettivare, uniformare le valutazioni e le determinazioni; e di sottrarle all’incontrollato soggettivismo del terapeuta” (Cassazione penale, sez. IV, sent. 29/01/2013, n. 16237).
(domani la seconda parte dell’articolo)

Raffaele Agostini
Magistrato 

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