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Obiettivo Ippocrate al TgR3 Veneto. Servizio di Matteo Mohorovicich

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Perché i medici se ne vanno.

16 APR – Gentile Direttore,
esiste sicuramente anche un aspetto economico, retributivo, tra le motivazioni che spingono molti medici ospedalieri a lasciare la sanità pubblica per approdare nel privato, se non a trasferirsi all’estero (dove attualmente il riconoscimento professionale, le progressioni di carriera, e le prospettive economiche sono migliori), se non addirittura ad abbandonare la professione. Ma contano molto anche le condizioni di lavoro, la situazione degli organici, la percezione stessa del lavoro dei medici da parte dei cittadini.
Il percorso per diventare medico è lungo ed impegnativo, con costi importanti che gravano esclusivamente sui singoli e sulle loro famiglie. Il corso di laurea di 6 anni è il più lungo, a cui si devono aggiungere altri 4 o 5 anni di specializzazione con contratti che solo da pochi anni hanno acquisito le minime tutele per un normale lavoratore. Le ore per un medico specializzando “medio” non si contano, si impara sin da subito a soffrire nei reparti e nelle sale operatorie, ma non è importante poiché l’obiettivo è imparare a diventare un bravo Dottore. Finita la specializzazione, alla soglia dei trent’anni, nell’ospedale pubblico, il medico inizia a guadagnare il suo primo stipendio, con concorso a tempo determinato se è fortunato, con contratti a tempo determinato e libero-professionali nella grande maggioranza dei casi. Il contratto nazionale di lavoro stabilisce per 38 ore settimanali una retribuzione netta di circa 16 euro l’ora, naturalmente si può lavorare di giorno, di notte, in qualsiasi festività a seconda del turno.
Superati i 5 anni di anzianità le cose vanno un po’ meglio con una retribuzione oraria al netto di circa 22 euro, rimanendo comunque lo stipendio dei medici italiani uno dei più bassi se paragonato alla media degli stipendi europei. Molti medici superano le 500 ore l’anno di straordinario non retribuito per sopperire alla carenza di personale, non per missione ma per necessità, tutto tempo dedicato volontariamente ai pazienti ma rubato alle proprie famiglie, ai propri figli, alla propria vita privata.
Ci sono poi le reperibilità durante le quali si può essere chiamati di notte, festivo e non, per aprire una sala operatoria per interventi chirurgi urgenti e che vengono pagate al netto poco più di 1 euro l’ora. In aggiunta il medico ha l’obbligo di pagarsi, di tasca propria, una polizza assicurativa per responsabilità penale, civile, amministrativa con costi che raggiungono varie migliaia di euro per le specializzazioni con maggiore sinistrosità, senza che questa spesa possa essere nemmeno detratta ai fini fiscali.
Agli aspetti economici si aggiunge il senso di abbandono da parte delle istituzioni per cui il medico anziché essere una risorsa ed un patrimonio da difendere e valorizzare, è diventato un fastidioso “promemoria”, “un post-it” appiccicato su molte scrivanie a ricordare l’ormai prossimo crollo del nostro Sistema Sanitario Nazionale.
I medici dedicheranno sempre il tempo che serve ai pazienti, continueranno a saltare il pasto se la guardia di dodici ore filate è impegnativa, useranno anche il loro tempo libero se serve per la cura degli ammalati, ma come danno rispetto e dignità, tramite il loro lavoro, alle istituzioni ed ai pazienti, altrettanto rispetto e dignità chiedono.

Massimiliano Zaramella
Simone Frigo
Obiettivo Ippocrate

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Per un dialogo tra le professioni

15 MARGentile Direttore,
a margine del primo congresso della neonata Federazione Nazionale delle Professioni Sanitarie (FNOPI) tenutosi a Roma nei giorni scorsi, il presidente della FNOMCeO Filippo Anelli ha sottolineato come occorra migliorare il rapporto medico-paziente e garantire unità di intenti tra professioni sanitarie e che per stabilire un rapporto più proficuo tra professionista sanitario e paziente, occorre del ʹtempoʹ”.Queste dichiarazioni hanno provocato in me un sussulto di speranza ed orgoglio, ho ritrovato nelle parole del nostro presidente molte delle idee e dei progetti che da due anni, cioè dalla nostra nascita, animano e guidano Obiettivo Ippocrate.Mi piace immaginare che, al di là del valore incontrovertibile e palese di queste affermazioni, un ruolo importante l’abbia giocato anche la figura di Giovanni Leoni, vicepresidente della FNOMCeO ed uno dei primi presidenti provinciali dell’Ordine che si sono iscritti ad Obiettivo Ippocrate.

Il Dr. Leoni conosce bene il nostro pensiero, i nostri progetti ed il nostro lavorare quotidiano in prima linea tra i colleghi (di ogni professione), i malati, i loro famigliari, gli amministratori, i politici. Lavoriamo con i piedi nel fango ma con la schiena ben diritta, la testa alta e lo sguardo rivolto molto molto in avanti. Sono sicuro che il Dr. Leoni, condividendo il nostro percorso, abbia portato un po’ del nostro spirito e della nostra spregiudicatezza in FNOMCeO e di questo non lo ringrazieremo mai abbastanza. Già dal Suo giornale, in tempi non sospetti, avevo sottolineato come le problematiche e le criticità di tutti gli esercenti le professioni sanitarie, fossero comuni così come dovranno essere comuni o quantomeno condivise le soluzioni.

Questo ci ha portato, su pressione delle altre professioni sanitarie, a modificare il nostro statuto, che inizialmente prevedeva la possibilità di iscrizione ai soli medici, aprendoci a tutti coloro che lavorano nel mondo della sanità. Oggi tra i nostri iscritti abbiamo medici, psicologi, infermieri, ostetriche, tecnici sanitari, non so se in Italia esistano altri esempi di questo tipo, al di là di affermazioni di intenti.

Sempre dalle Sue pagine ho sottolineato la necessità di tempo, spazi adeguati e fiducia reciproca come fondamenta dell’Alleanza terapeutica per rinsaldare, o in alcuni casi recuperare, quel rapporto di reciproca collaborazione in una relazione di cura. A tal proposito mi permetto di aggiungere alle parole del presidente Anelli che l’unità d’intenti deve coinvolgere non solo le professioni sanitarie, ma anche e soprattutto i malati e, più in generale, tutti i cittadini.

Ora spero vivamente che la FNOMCeO alimenti e rinvigorisca a lungo termine questi miei sentimenti di speranza ed orgoglio, facendo seguire a queste bellissime e condivisibili dichiarazioni delle azioni chiare, forti e coraggiose per dare contenuti alle parole e risultati concreti ai pensieri.

Da parte nostra, come inizio, mi permetto, utilizzando il Suo giornale, gentile Direttore, di rivolgere un invito al presidente Anelli: perché non venire proprio a Vicenza, dove è nato Obiettivo Ippocrate, magari coinvolgendo il presidente FNOPI Barbara Mangiacavalli, per illustrarci i vostri progetti futuri?
Vi assicuro una platea attenta, partecipe, propositiva, concreta e calda, molto calda.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate 

(fonte: Quotidianosanita.it )

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Il prendersi cura con scienza, coscienza, passione e anima (rivista Medicinae Doctor)

 

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No alle “quote rosa”,  a noi donne basterebbero le “quote per merito” (Quotidianosanita.it)

sono una donna, un chirurgo-ortopedico donna, a cui piace lavorare con colleghi, donne e uomini, indistintamente. Le donne non sono più brave degli uomini, così come gli uomini non sono più bravi delle donne.
Considerato che le intelligenze e le competenze sono equamente distribuite tra sessi, ritengo che sia interesse delle istituzioni non privarsi del contributo fattivo della sua ampia componente femminile, visto che due terzi del personale SSN è donna.
L’11 dicembre 2015, all’Arcispedale Santa Maria Nuova, a Reggio Emilia, durante il Congresso nazionale delle donne in neurochirurgia è emerso che le stesse neurochirurghe hanno detto no alle ‘quote rosa’ e sono scese in campo in prima persona per discutere temi che sono spaziati dalle pari opportunità professionali, ai tumori cerebrali, passando per epidemiologia e distribuzione gender correlata(Neurochirurghe in congresso, no a quote rosa ma in Italia vita dura, ADNKronos Salute 7 Dic 2015).
Le neurochirurghe hanno definitivamente bocciato le quote rosa aspirando invece a conquistarsi quei ruoli finora appannaggio degli uomini.
Certo, per noi donne, è più difficile emergere ma anche più stimolante, in quanto il grado di civiltà di un popolo si misura altresì dalla posizione sociale raggiunta dal gentil sesso .
Alle donne che lavorano in ambienti prettamente maschili (leggasi giornaliste, magistrate, economiste, metal-meccaniche, politiche, chirurghe, etc.) nessuno ha regalato niente e tutto quello che hanno ottenuto se lo sono guadagnato con sacrifici, tanti sacrifici!
A mio avviso le norme che impongono per statuto di inserire “quote rosa ” in organismi pubblici violano il principio di uguaglianza fra i generi e non c’è peggiore ingiustizia dell’uguaglianza fra disuguali, pertanto, provo un’istintiva repulsione ed idiosincrasia per sistemi normativi di aiuto, quali le “quote rosa”, che rappresentano la negazione del sistema meritocratico e democratico e concordo pienamente con l’analisi del Prof. Cavicchi.
Allora, mi domando, perché non creare quote anche per gli omosessuali, per i bisex, che potrebbero sentirsi ugualmente discriminati?
Un approccio corretto al problema consiste nel recuperare la diversità come presupposto e come valore intrinseco, in una serena alleanza fra generi .
Al posto delle quote rosa o azzurre o arcobaleno si dovrebbero istituire “le quote di risultato”, ossia la sottoscritta viene giudicata per quello che effettivamente vale, in termini professionali/scientifici/relazionali, indipendentemente dal sesso di appartenenza, che è assolutamente ininfluente ai fini di una graduatoria meritocratica.
Non mi interessa che il magistrato che mi giudica, il medico che mi cura, il politico che mi amministra, sia maschio o femmina, è fondamentale che sia una persona tecnicamente preparata, professionalmente valida e che faccia con coscienza ed onestà il mestiere per cui è pagata.
La scarsa presenza femminile ai vertici di tutte le istituzioni/organizzazioni, private e pubbliche, è un problema effettivo e concretamente presente in tutta la società che, finora, è stata plasmata per rispondere ad esigenze e necessità prettamente maschili. Va cambiata la forma mentis, in quanto è necessario riflettere sulle diversità di genere che sono una ricchezza, un valore aggiunto, una chance per l’intera collettività ; al fine di recuperare quelle risorse umane che potrebbero andare perdute.
Io non chiedo privilegi, ma chiedo norme che mi aiutino a conciliare valori complessi come il lavoro e la cura della famiglia, senza essere obbligata a scelte drastiche fra carriera ed affetti, scelte a cui il sesso maschile, solitamente, è meno frequentemente assoggettato.
Aggiungo che se sei un medico donna con figli, il percorso è più problematico, infatti aver imboccato la carriera medica ha comportato per molte il divorzio, la scelta di rimanere single e comunque ha creato pesanti conflitti familiari (dati II Conferenza ANAAO Assomed tenutasi a Napoli, dicembre 2016 e riportata da Adn Kronos Salute il 14 dic. 2016).
Nella black list dei problemi e delle inefficienze aggiungo scarsissime politiche a tutela della famiglia perché “Fare figli, accudirli ed educarli, non è responsabilità esclusiva del genere femminile, ma di tutta la società, se questa vuole crescere e progredire armoniosamente”.
Il calo della fertilità è ben evidente tra le donne medico che, a causa dei carichi di lavoro, hanno meno figli di quanti ne desidererebbero o rinunciano del tutto a formare una famiglia, per evidenti problemi.
Quali?
Ad esempio gli orari di apertura degli gli asili pubblici che sono inadeguati ad un lavoro articolato su tre turni (Matt., Pom., Notte) e, fortunatamente, esistono i nonni (per chi li ha!!!) che suppliscono alle carenze di orari dei nidi e materne che, ovviamente, non esplicano un servizio h 24!!!
L’avere figli spesso influisce sulla carriera, soprattutto della donna chirurgo, perchè non ha orari, perché compromette l’accesso ai ruoli apicali, perché ha meno opportunità di aggiornarsi e, per le precarie con contratti co-co-co, la possibilità di ottenere il rinnovo contrattuale.
Il grosso problema del precariato nell’ambito medico penalizza pesantemente le giovani dottoresse ed il quadro peggiora ulteriormente se si considerano le donne impiegate nelle specialità chirurgiche.
Politici che non sanno di cosa parlano (come al solito!!!) ci sbandierano il part-time come una soluzione salvifica, però neanche il part-time è una soluzione percorribile per conciliare i tempi vita-lavoro. Infatti, lo afferma l’indagine dell’ANAO Assomed del dicembre 2016, da cui emerge che l’88,6% dei medici, pur avendone necessità, non ne ha fatto richiesta per paura di ripercussioni sulla carriera. Il part time ti penalizza e non accedi ai ruoli apicali. Al di là della retorica delle quote rosa e degli stereotipi di genere da cui dissento completamente io chiedo, cosa ha fatto la politica per la tutela della donna medico?
Invece di “ciurlare nel manico” servono i fatti!
Quali?
Primo punto: A tutt’oggi se una collega rimane incinta non è una gioia come dovrebbe essere, ma una vera iattura per i colleghi del reparto, perché per molti mesi/anni non si avrà alcuna sostituzione.
Dato che è fondamentale l’organizzazione del lavoro nei reparti ospedalieri, soprattutto chirurgici, sarebbe opportuno assicurare la tempestività nelle sostituzioni per maternità, cosa che non avviene mai e dico mai! Infatti, grazie al blocco del turn over, non si sostituisce tempestivamente la donna assente per maternità (l’assenza può durare fino a 2 anni!) ed i medici che rimangono in reparto si devono sobbarcare i turni della donna assente, creando notevoli disservizi a tutta l’equipe, soprattutto nell’organizzazione del piano ferie, turni notturni, sostituzioni per malattie, pensionamenti ed un reparto chirurgico, già carente di risorse umane, è costretto a doppi e tripli turni.
Cari politici, un medico in meno in reparto, fa la differenza, eccome se fa la differenza!Secondo punto: introdurre la flessibilità nell’orario di lavoro (non il part-time, la flessibilità!!), oltre ad introdurre tutele per le giovani colleghe, spesso precarie per troppi anni, con stipendi e contratti co-co-co che fanno ridere i polli.Terzo punto: si dovrebbero creare delle materne-nido aziendali organizzati H 24, secondo i 3 turni ospedalieri (M/P/N)Queste sono solo alcune delle proposte concrete e fattibili che andrebbero recepite con urgenza e dovrebbero essere prioritarie nell’agenda politica, vista la femminilizzazione della professione medica.
Una buona politica dovrebbe partire da queste considerazioni: basta con il blocco del turn over e basta con una retorica che non porta alcun risultato pratico e basta anche con le quote rosa, perché noi per essere assunte in ospedale, non abbiamo usufruito delle famigerate e deleterie quote rose, ma siamo entrate per merito, superando regolari concorsi!
Alla politica non chiedo di aiutarmi perché sarebbe pretendere troppo, ma chiedo che non mi ostacoli e mi fornisca risposte adeguate a problemi concreti, affinché queste istanze diventino il fulcro delle politiche sociali e lavorative del nostro paese, ma la mia, purtroppo, è solo una:“Vox clamantis in deserto!”Concludo ribadendo che non voglio alcun privilegio di sorta, fornitemi dei mezzi adeguati per combattere ad armi pari ed ad emergere ci penserò io.
Parafrasando Archimede: “Datemi un punto di appoggio e vi solleverò il mondo!!”Dr.ssa Mirka Cocconcelli
Chirurgo ortopedico
Socio onorario Obiettivo Ippocrate

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Legge Gelli e mancato rispetto della pianificazione condivisa delle cure: ritorno alla responsabilità contrattuale? (Quotidianosanita.it)

27 gennaio – L’eventuale conflitto tra le due norme dovrà essere risolto anche a fronte dei principi di temporalità e specialità, essendo l’articolo 5 della legge sulle Dat successivo e regolante una fattispecie speciale rispetto al principio generale sancito dall’art. 7 della Legge Gelli. Si può pertanto escludere che l’esercente la professione sanitaria inadempiente rispetto alla pianificazione delle cure condivisa possa essere chiamato a rispondere di responsabilità contrattuale nei confronti del paziente

La pianificazione condivisa delle cure come atto negoziale. La recente approvazione della legge 22 dicembre 2017, n. 219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento” pone alcuni interrogativi in merito alla natura dell’istituto della pianificazione condivisa delle cure e dei suoi riflessi civilistici sulla responsabilità professionale sanitaria.

Come è noto la legge introduce nel nostro diritto positivo il consenso informato e le disposizioni anticipate di trattamento (testamento biologico). Per i profili generali si rimanda ai precedenti contributi.

Inoltre ai sensi dell’articolo 5, primo comma, può essere redatta la “pianificazione condivisa delle cure”. Si tratta di un nuovo istituto che viene concordato tra medico e paziente qualora si versi in condizioni cliniche caratterizzate dall’”evolversi di una patologia cronica invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta”. Questo atto supera la precedente disposizione anticipata di trattamento – per ovvie questioni di specialità e temporalità – e viene predisposta dal medico che previamente ha informato il paziente e, dietro suo esplicito consenso, il suo consesso familiare (coniuge, convivente, parte dell’unione civile, altri familiari). Il paziente può nominare, con lo stesso atto, un fiduciario. Particolare attenzione viene posta sulle aspettative di vita residue, sui trattamenti sanitari da porre in essere e sulle cure palliative.

La pianificazione condivisa delle cure può essere aggiornata “al progressivo evolversi della malattia” sia su “richiesta” del paziente che su “suggerimento” del medico.

Una volta posta in essere la pianificazione è vincolante. Si precisa infatti che “il medico e l’équipe sanitaria sono tenuti ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una condizione di incapacità”.

Particolare attenzione la legge la riserva alla forma dell’atto che deve essere “scritta” ovvero qualora le condizioni del paziente non lo consentano resa “attraverso video-registrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comunicare. L’atto di consenso deve essere inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico”.

Si pone quindi il problema della natura giuridica della “pianificazione condivisa delle cure” che, riteniamo, non possa che essere negoziale.
L’art. 5, comma 3 configura difatti la pianificazione condivisa delle cure quale esito dell’incontro tra la volontà del medico che formula la proposta terapeutica e del paziente che, debitamente informato, presta il proprio consenso a detta proposta (“Il paziente esprime il proprio consenso rispetto a quanto proposto dal medico ai sensi del comma 2”).

Medico e paziente, nel condividere il piano terapeutico, pongono pertanto in essere un atto di autonomia negoziale (la pianificazione difatti può e non deve essere concordata) determinando e disciplinando non solo il contenuto dell’atto in sé (la pianificazione) ma anche gli effetti giuridici connessi all’atto stesso.

La natura negoziale della pianificazione terapeutica viene quindi corroborata dalla sopracitata previsione normativa di cui all’art. 5, comma 1, che obbliga il medico e la propria équipe ad attenersi al contenuto della stessa pianificazione terapeutica in caso di sopravvenuta incapacità del paziente.

Il non rispetto della pianificazione condivisa da parte del medico e le sue (possibili) conseguenze
Si pone quindi il problema del mancato rispetto, da parte del medico, di quanto condiviso con il paziente. Se, come sopra ipotizzato, di natura negoziale si tratta, il medico che dovesse discostarsi dalla pianificazione condivisa non potrà che rendersi contrattualmente inadempiente proprio degli obblighi che egli stesso ha volontariamente assunto predisponendo il piano terapeutico accettato dal paziente.

A detta conclusione si deve giungere a nostro parere sia nel caso in cui si interpretino le norme portate dall’articolo in esame quale creazione di nuova fattispecie negoziale (ovvero di un contratto atipico) sia nel diverso caso in cui si configuri il rapporto obbligatorio in oggetto quale mandato speciale a titolo gratuito, soggetto alle disposizioni di cui agli articoli 1703 e seguenti del c.c., in forza del quale il medico si impegna nei confronti del paziente a compiere per suo conto uno o più atti giuridici in esecuzione del piano di cure, come disposto dall’art. 1703 c.c..

Senza, ovviamente, alcuna pretesa di esaustività e in attesa della giurisprudenza che si verrà a formare in merito alla qualificazione della fattispecie.
Ci si pone, a questo punto, l’ulteriore problematica relativa alla relazione tra l’art. 5 della legge 219/2017 e il disposto dell’art. 7 della Legge Gelli-Bianco e, in particolare, alla compatibilità tra i due precetti.

Ovvero ci si chiede se l’articolo in esame, disciplinando il rapporto tra paziente e sanitario in merito alla pianificazione condivisa delle cure, possa spostare per la fattispecie ivi contemplata la responsabilità del sanitario stesso – pur inquadrato nelle tipologie di cui all’art. 7 commi 1 e 2 della Legge 24/2017 – nel campo della responsabilità contrattuale.

E’ noto difatti che la responsabilità civile del singolo esercente la professione sanitaria “strutturato” viene ora espressamente configurata dall’art. 7 della Legge 24/2017 quale responsabilità di natura extracontrattuale, distinta dalla responsabilità della struttura sanitaria la quale assume nella nuova legge, altrettanto espressamente, la natura contrattuale.

E’ però altrettanto vero, sotto altro profilo, che la responsabilità contrattuale viene normalmente configurata, distinguendosi dalla responsabilità extracontrattuale, ogni qual volta il danno subito consegua all’inadempimento di un obbligo nascente da un rapporto giuridico già esistente tra danneggiato e danneggiante ovvero dalla preesistenza di un programma specifico di comportamento (quale certamente esistente nel caso di specie).

Non si può escludere, inoltre, che l’inciso “salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente” di cui all’art. 7, comma 3 della Legge 24/2017, seppur evidentemente riferito nelle intenzioni del legislatore allo svolgimento dell’attività libero professionale, possa essere interpretato, nella sua formulazione generica, estendendo le fattispecie di responsabilità contrattuale anche agli esercenti la professione sanitaria che, pur agendo quali dipendenti o collaboratori di una struttura sanitaria, abbiano assunto un obbligo di natura negoziale – come si ritiene avvenga nel caso in esame – con il paziente.

Si deve rilevare, infine, che l’eventuale conflitto tra le due norme dovrà essere risolto anche a fronte dei principi di temporalità e specialità, essendo l’articolo 5 della legge sulle Dat successivo e regolante una fattispecie speciale rispetto al principio generale sancito dall’art. 7 della Legge Gelli/Bianco.

Alla luce di quanto sopra non si può pertanto escludere che l’esercente la professione sanitaria che si sia reso inadempiente rispetto alla pianificazione delle cure condivisa con il paziente possa essere chiamato a rispondere di responsabilità contrattuale nei confronti del paziente stesso pur avendo egli operato quale sanitario “strutturato”.

Alessia Gonzati
Avvocato di Obiettivo Ippocrate

Luca Benci
Giurista 

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Noi medici, noi malati (Quotidianosanita.it)

15 GENGentile Direttore,
il rapporto medico-malato rappresenta da sempre il cuore delle cure, riteniamo che oggi sia necessario ribadire fortemente questo concetto, indipendentemente dalle volontà politiche, dai cambiamenti culturali in atto e dalle innegabili difficoltà economiche che ci trasciniamo da decenni.
Occorre rinsaldare, o forse in alcuni casi recuperare, quel rapporto di reciproca collaborazione e fiducia tra medico e malato, creare un rapporto duale e simmetrico nella relazione di cura per il raggiungimento di un fine comune: il bene del malato.
Il concetto di salute ad oggi è completamente cambiato, non può essere pensato come una semplice “assenza di malattia” (XIX° secolo), ma non può neppure essere pensato come una “condizione di completo benessere, fisico, mentale e sociale in assenza di malattia” (1948 ONU-OMS). Entrambe le definizioni sono fallacci ed ingannevoli, nessuno potrà mai cancellare le malattie, nessuno può garantire la salute che dipende in piccola parte dai nostri comportamenti e in gran parte dal buon Dio o chi per esso; altrettanto utopico è pensare di poter garantire il completo benessere fisico, mentale e sociale: è esperienza quotidiana di quanto questo sia estremamente difficile da ottenersi. Ciò che deve essere invece garantito sono le migliori cure possibili per ciascuno di noi, il prendersi cura delle persone affinché ad ognuno di noi “sia permesso di realizzare la propria felicità minimale in circostanze standard” (Lennart Nordenfelt, 2004), al di là ed oltre la malattia che può accompagnarci nella nostra vita.
Questo altro non è che l’Alleanza Terapeutica le cui fondamenta sono tre: il tempo, lo spazio e la fiducia.
Dobbiamo riappropriaci del nostro tempo come medici e dedicarlo ai nostri malati: “il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura” (art. 20 del Codice Deontologico dei medici del 2014 ed art. 1 della recente legge sulle “norme in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento”), anche solo immaginare un tempario in base alla tipologia della prestazione sanitaria vuol dire imbavagliare la comunicazione ed inevitabilmente compromettere la cura. Ancor meglio, come sostiene Ivan Cavicchi, questo concetto dovrebbe essere superato pensando ad un’idea di cura in cui la comunicazione è parte integrante del trattamento, senza sentire la necessità ridondante ed inutile di sdoppiare in due parole (comunicazione e cura) ciò che in realtà è un processo indivisibile e sinergico.
Occorrono spazi adeguati dove la comunicazione/cura possa avvenire in condizioni idonee alla nascita, crescita e consolidamento dell’Alleanza Terapeutica, dove il medico abbia la possibilità di raccogliere tutte le notizie del malato che ha di fronte, e dove il malato si senta in un contesto ambientale ed emotivo adeguato per poter manifestare tutte le proprie sofferenze, difficoltà, timori, aspettative.
La fiducia deve essere il risultato di questo rapporto comunicativo in cui i soggetti cominciano un percorso congiunto, partendo da una reciproca consapevolezza l’uno dell’altro, ognuno mantenendo il proprio ruolo, ma riversando in questo percorso il proprio impegno, il riconoscimento delle specificità e potenzialità di ciascun attore. Noi medici e noi malati dobbiamo assolutamente toglierci dalle spalle il soffocante peso di tutti i condizionamenti extra-clinici che influenzano in senso limitativo il potenziale curativo di questa alleanza.
Da una parte le nostre azioni non possono essere guidate da un principio di precauzione ed autotutela come imposto dalla recente Legge Gelli sulla responsabilità professionale, che ci indica le linee guida non come utile strumento dell’attività clinica, quanto piuttosto come un’illusoria e rassicurante gabbia all’interno della quale muoverci. Dall’altra parte il nostro alleato non può essere chi, in qualche modo, ti ha sfiduciato o chi ti porta in tribunale, spesso perché esasperato da limiti e disfunzioni organizzative e di programmazione.
E’ tempo di sincerità, anche se può essere dolorosa, ma è l’unica lingua comune tra medico e malato che può alimentare l’Alleanza Terapeutica, noi medici dobbiamo raccontare le malattie, i trattamenti, i rischi dei trattamenti, le eventuali alternative, i limiti nostri, i limiti delle cure, tutti limiti che magari in futuro saranno superati, ma che attualmente esistono e che fanno parte di questo processo di cure.
Altrettanto, o forse ancora di più, dobbiamo ascoltare i malati, le loro storie di persone con malattia, di memorie ed esperienze passate, di ambiti e ruoli famigliari, di necessità lavorative, di mansioni sociali, capire quali sono le loro priorità, le loro paure, i loro pensieri.
Ci piace pensare ai medici ed agli ammalati di oggi e di domani come persone poste l’una di fronte all’altra con sguardo benevolo, accogliente e fiducioso, ma capaci di unirsi in un comune sguardo di sfida, quasi intimidatorio verso coloro che non credono o non vogliono la nostra alleanza.Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

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Pubblichiamo l’articolo completo del Basso Vicentino. Dal 05-01-2018 in edicola nel vicentino

clicca sull’immagine per vedere l’aticolo completo.

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Quando e a chi notificare una denuncia: difficoltà applicative della Legge Gelli

19 DICGentile direttore,
sta oramai proliferando una produzione quasi isterica di “comunicazioni ex art. 13 della Legge 24/2017”, trasmesse a pioggia al proprio personale, dalle aziende che abbiano ricevuto la notifica dell’atto introduttivo di un giudizio, instaurato nei loro confronti dal paziente.
Notifica di cui le aziende, ai sensi del citato art. 13 della Legge 24/2017 (“Legge Gelli-Bianco”) devono ora dare comunicazione agli esercenti la professione sanitaria.
I destinatari di tali comunicazioni non sono però, purtroppo, solo i sanitari effettivamente implicati nel singolo sinistro, quanto piuttosto coloro che hanno la sfortuna di vedere il proprio nominativo menzionato nella cartella clinica del paziente che richiede il risarcimento dei danni.
Con il conseguente caos e disorientamento che serpeggia nelle corsie dei nostri ospedali e che porta all’ormai quotidiano quesito: “devo formalizzare l’apertura del sinistro con la mia assicurazione?”, “devo affrettarmi a stipulare una polizza assicurativa, sperando che la comunicazione ricevuta non configuri un fatto noto?”, “devo nominare un avvocato?”

Del resto, nulla si può obiettare alla singola azienda che, ricevuta la notifica di un atto di citazione o di un ricorso ex art. 696 bis, è ora obbligata dall’art. 13 della Legge 24/2017 a notiziare l’esercente la professione sanitaria nel termine a dir poco ristretto di dieci giorni. (“Le strutture sanitarie e sociosanitarie di cui all’articolo 7, comma 1, e le imprese di assicurazione che prestano la copertura assicurativa nei confronti dei soggetti di cui all’articolo 10, commi 1 e 2, comunicano all’esercente la professione sanitaria l’instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell’atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento contenente copia dell’atto introduttivo del giudizio”).

Pena, in caso di omissione, tardività’ o incompletezza della notifica, l’inammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa esperibili dalla stessa azienda nei confronti dell’esercente la professione sanitaria (“L’omissione, la tardività o l’incompletezza delle comunicazioni di cui al presente comma preclude l’ammissibilità delle azioni di rivalsa o di responsabilità amministrativa di cui all’articolo 9”).
Evidente che detto termine di dieci giorni (ora fortunatamente in fase di rettifica e di estensione a 60 giorni), impedisce l’esperimento da parte della stessa azienda di qualsivoglia istruttoria volta, se non ad individuare i singoli sanitari implicati nel sinistro, quantomeno a restringere l’elenco dei nominativi a cui trasmettere la comunicazione. Istruttoria che consentirebbe invece di evitare o, se non altro, di limitare, la menzionata notifica a pioggia e la conseguente diffusione del panico nel personale sanitario.
E’ un dato di fatto che l’innovazione introdotta dall’articolo 13 della Legge 24/2017 risponde alle esigenze ripetutamente manifestate dal mondo medico-sanitario di rendere partecipe fin dall’inizio ciascun esercente la professione sanitaria nel procedimento risarcitorio che coinvolge il suo operato, per poter avere accesso alla relativa documentazione, partecipare al dibattimento ed instaurare eventualmente una linea difensiva.
Ovvero di intervenire per fermare la preesistente e criticata prassi in forza della quale l’esercente la professione sanitaria veniva a conoscenza della pretesa risarcitoria formulata dal paziente solo a fronte del giudizio promosso nei suoi confronti in Corte dei Conti a risarcimento già versato in favore del danneggiato, e quindi in veste di colpevole.
Non si può però nemmeno tacere che il sistema delineato dallo stesso articolo 13 sta contribuendo a minare la serenità delle professioni sanitarie rischiando di coinvolgere chiunque nel procedimento altrui.
Siamo difatti passati da un sistema in cui il sanitario nulla conosceva del contenzioso fino al procedimento in Corte dei Conti, ad un procedimento in cui egli viene ripetutamente travolto da comunicazioni che, nella maggior parte dei casi, nemmeno lo riguardano direttamente.
Giova invece all’attuale situazione la non chiara formulazione dell’articolo 13 in relazione all’obbligo di notificare l’avvio di trattative stragiudiziali. La norma difatti nulla precisa in merito al dies a quo, ovvero al momento specifico da cui i fatidici dieci giorni iniziano a decorrere, concedendo un fondamentale margine di discrezionalità alla struttura sanitaria o sociosanitaria nell’identificare detto termine. E, pertanto, di svolgere più compiute indagini ed istruttorie aziendali.
In questo caso la tanto vituperata approssimativa e lacunosa tecnica legislativa, viene quindi in aiuto nell’interpretare ed applicare la norma, secondo modalità consone all’obiettivo effettivamente perseguito dal legislatore.
Un plauso, sotto questo aspetto – ovvero il raggiungimento del fattivo e proficuo coinvolgimento degli esercenti le professioni sanitarie nei procedimenti risarcitori implicanti il loro operato – deve essere rivolto a nostro parere alla Regione Veneto che, con tempestiva e lungimirante nota prot. n. 283203 del 10.07.2017 ha trasmesso alle Aziende del SSR un modello di gestione dei sinistri che, ponendosi quale strumento per uniformare su tutto il territorio regionale la procedura applicativa dell’articolo 13 della Legge 24/017, prevede esplicitamente la partecipazione concreta del professionista sanitario nella gestione aziendale del sinistro che lo vede coinvolto fin dalle prime fasi di avvio dell’istruttoria e di valutazione medico legale della richiesta risarcitoria.

Ci si auspica ovviamente che l’estensione del termine di decadenza da 10 a 60 giorni, previsto dall’art. 11, comma 1, lett. b-bis) del DDL S. 1324 (“DDL Lorenzin”), venga definitivamente approvato e possa limitare le conseguenze virali che l’obbligata rigida applicazione dell’art. 13 sta creando, minando la serenità del personale sanitario.

Alessia Gonzati
Legale Obiettivo Ippocrate

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

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Lo sfascio della sanità è iniziato quando hanno trasformato gli ospedali in “aziende” (Quotidianosanita.it)

12 DICGentile direttore,
ritengo che lo sfascio della sanità sia iniziato quando i politici hanno trasformato gli ospedali in “aziende”! Nel 1992 i politici trasformarono gli ospedali in “Aziende”, aziende che dovevano produrre profitti, mentre la mission del Sistema Sanitario era e deve essere la qualità delle cure erogate e non la quantità delle stesse. Io mi oppongo con forza ad una deriva economicistica del SSR, legata al metodo di lavoro “fordista”, di inizio ‘900 che paragona il lavoro sanitario a quello di una catena di montaggio per auto, legato unicamente ai tempi medi di produzione di un pezzo meccanico.
Ribadisco che l’ospedale produce salute, non produce profitti e chi ha la competenza di gestire il Servizio Sanitario Regionale e Nazionale ha il dovere di affrontare il tema del Personale Sanitario ed ha il compito di investire su di esso, non fosse altro perché rappresenta il cardine fondamentale su cui ruota la sanità.
Invece continuano imperterriti i tagli lineari alla sanità da parte di tutti i governi e, come denuncia la Fp Cgil, si è verificata una emorragia di personale sanitario, dal 2009 al 2016, di 50.000 lavoratori. Per non parlare poi degli 80.000 posti letti tagliati negli ultimi 10 anni.

In tutti questi anni di blocco del turn over, di pensionamenti, di gravidanze non sostituite, di ipertrofia e precarizzazione dell’orario di lavoro medico e infermieristico, il SSN si è retto solo grazie alla abnegazione degli operatori, che si sono fatti carico di condizioni di lavoro al limite dello schiavismo, effettuando una quantità impressionante di ore di lavoro eccedenti il dovuto, pari a circa 10 milioni ogni anno per i soli medici ospedalieri, ore che non verranno mai retribuite o recuperate. Non dico falsità, se affermo che ogni sanitario lavora, mediamente, ben oltre le canoniche 48 ore settimanali,nell’ottica di un nuovo caporalato 2!
La politica deve capire che è prioritario incentivare il capitale professionale sanitario, mentre attualmente lo demotiva, con stipendi bloccati da 8 anni, con il peggioramento delle condizioni di lavoro, con una vistosa emorragia delle dotazioni organiche e con numerosi medici ed infermieri affetti da burn out!
Mi chiedo e vi chiedo, quale Azienda con 653.352 dipendenti (dati 2015) agisce per anni, solo sui costi generali e non si interessa delle condizioni di lavoro e della “soddisfazione” dei propri dipendenti?
Ecco perché per superare l’attuale sfascio della sanità è indispensabile puntare sulla “gratificazione” del personale, perché senza un personale motivato e gratificato non si risolvono i problemi che affossano la Sanità.
La gratificazione del personale è un elemento fondamentale come la consapevolezza che chi opera in sanità opera per il più essenziale dei diritti umani: la salute.
Gli eventi avversi che si stanno verificando negli ospedali sono legati all’ insufficienza organizzativa e d’organico, ma sono stati cinicamente riversati sul personale dagli stessi politici che sono i veri responsabili della attuale disorganizzazione, ma i politici sappiano che il sanitario è immune da censure e viene assolto da qualsiasi tribunale, se l’ospedale è carente o disorganizzato, come recita la Sentenza Cassazione N° 46.336, del 10 novembre 2014.
Dalle motivazioni di questa storica sentenza si evince che :”Il pz. avrebbe potuto essere salvato, ma disguidi e disorganizzazioni non imputabili all’unico sanitario presente in PS ortopedico,l’hanno impedito”, quindi anche la giurisprudenza riconosce le colpe di amministratori poco accorti.
E’ arrivato il momento di risollevare la testa e di attuare una “legittima difesa”, perchè l’unico colpevole della situazione attuale è una classe politica imbelle che ha permesso di preservare i propri gruppi dirigenti, invece di garantire i livelli minimi di sicurezza clinica ed organizzativa.
Investire in Sanità significa agire non solo sul versante economico, ma soprattutto nell’ottica di tutele professionali e di riconoscimento del merito e della professionalità.
Dato che la classe medica ci mette quotidianamente la faccia, è arrivato il momento che anche la politica ci metta la propria, di faccia, per salvaguardare il diritto alla salute dei cittadini, sancito come fondamentale dalla Costituzione.

Dott.ssa Mirka Cocconcelli
Chirurgo ortopedico – Bologna
socio onorario di Obiettivo Ippocrate

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Obiettivo Ippocrate a ‘Dopo il Tg’ (intervistati: Zambon, Zaramella)

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La testimonianza di un medico e la sua «passione tradita»

Ecco arrivato il momento; sento forte il dovere di scrivere una lettera “aperta” perché è giunto il tempo che qualcuno alzi la testa e urli al mondo la propria indignazione e quella di chi, come lui, vive di passione!

Mi spinge una frase di una mia assistente, di quelle che ringrazi il cielo di avere al tuo fianco, di quelle che, come te, hanno alimentato la loro vita con il fuoco della chirurgia, di quelle che studiano sempre, di quelle che amano i loro pazienti, li supportano e li accompagnano, una dottoressa che gratifica e interroga il “tuo ruolo di primario” semplicemente osservandola. Lei mi ha detto: «è giunto il momento in cui debbo riflettere se sia ancora tempo di fare questo lavoro».

Uscivo dal mio studio dopo 10 ore ininterrotte di sala operatoria e ho sentito i brividi corrermi sulla schiena e, mentre la mia macchina trascinava verso casa il mio stanco corpo, la mente ritornava continuamente a quelle parole pronunciate dopo l’ennesima richiesta di risarcimento e conseguente causa (ingiusta) contro un altro componente del reparto.

Allora ho deciso di fare qualcosa e poiché poche sono le cose che so fare bene nella mia vita e si contano su una mano e tra queste credo esserci la scrittura, ho scelto di scrivere questa lettera. Credo che ciascuno che la leggerà, sia un politico, un giornalista, un cittadino si dovrà necessariamente interrogare (ma ancora una volta sono certo di illudermi) su quanto essa contiene.

Inizierò con la constatazione che i chirurghi italiani sono tra i migliori, se non i migliori al mondo; osservando infatti i congressi internazionali sempre più in “live surgery” cioè con chirurgia in diretta si evince chiaramente come la mia affermazione sia vera e priva di dubbi. Il chirurgo italiano ovunque si trovi ad operare dimostra SEMPRE non solo una competenza tecnica paragonabile allo “straniero” ma possiede SEMPRE quella meravigliosa vena di soggettività e di genialità tipica del nostro popolo che gli permette di realizzare capolavori chirurgici laddove gli altri eseguono solo compiti tecnici ripetuti e meccanici.  Il chirurgo italiano è conosciuto e stimato nel mondo molto più di quanto lo siano altre categorie professionali e gli viene universalmente riconosciuto il carisma del “caposcuola”, di chi cioè indica una strada da percorrere.

Purtroppo nel nostro paese si crede ancora che l’America, gli States rappresentino la frontiera del meglio mentre nulla è più falso nel campo chirurgico.  Ma, come dicevo all’inizio di questa mia lettera è giunto il momento che qualcuno alzi la voce: i chirurghi italiano sono stanchi di essere perseguitati (la parola rende perfettamente ciò che proviamo ogni giorno) da richieste di risarcimento e cause che nella quasi totalità delle volte si rivelano ingiuste e inique.

Nessuno può comprendere cosa si provi nel ricevere una richiesta di risarcimento o un avviso di garanzia laddove ritieni di aver agito con correttezza professionale e secondo buona pratica medica. Mi si obietterà: ma molte volte è il chirurgo a credere di essere nella ragione quando invece egli ha causato un danno! E ancora: quanti errori medici e chirurgici!

Ebbene, essendo una lettera aperta appare giusto rispondere a tono: avete mai provato a correre di notte su una macchina lanciata senza pensare al tuo pericolo personale, ma solo a giungere il più in fretta possibile perché sei chiamato in sala operatoria per un’urgenza che senza te non avrebbe scampo? E quando giungi alla sala operatoria che consideri casa tua (non è forse il luogo dove si trascorre più ore quello che consideri casa?) e osservi i volti degli operatori che aspettano solamente te? Provate, voi che state leggendo, ad immaginare se il chirurgo dovesse pensare alle linee guida, alla buona pratica medica, a tutto ciò che l’avvocato o il medico legale o il pm gli chiederà se eseguirà una tecnica invece che un’altra?

Vorrei che provaste ad immaginare se su quel letto operatorio ci fosse vostro figlio e quel chirurgo avesse ricevuto la mattina stessa un avviso di garanzia! Vorrei che lo immaginaste per un’istante! Ma non preoccupatevi e non abbiate timore, quel chirurgo opererà secondo la propria esperienza, secondo la propria moralità, conoscendo perfettamente le linee guida, ma correlandole al caso e al paziente e non ascolterà MAI la vocina che dentro sussurra “aspetta…lascia perdere… se procedi in tal senso sei contro le linee guida…. potresti avere un avviso di garanzia!”, non l’ascolterà MAI, ma proseguirà osservando le linee guida correlate al caso e non perdendo mai di vista l’obiettivo di salvare il proprio paziente che è lo scopo che rende importante e degna la sua vita, la passione che lo divora fin dai tempi del liceo e dell’Università.

E pensando a me, seguendo i miei sogni e lottando contro le ingiustizie e l’immoralità, sono riuscito a realizzare parte del mio progetto, sono divenuto Direttore di Dipartimento, ho un team eccezionale e avrei tranquillamente potuto tacere e dedicare questo tempo futuro all’altra grande passione….avrei potuto realizzare la salita delle seven summits considerato il mio curriculum alpinistico. O forse avrei potuto andare ad operare negli Emirati Arabi o in Qatar dove i chirurghi italiano sono molto considerati anche economicamente!

Ed invece ho deciso, finchè il mio tempo non sarà scaduto, è necessario combattere e lottare. I giovani chirurghi italiani stanno decidendo di mollare, le scuole di chirurgia vanno deserte e soprattutto voi che “contate” state uccidendo la passione che muove i cuori dei giovani. Una giurisprudenza cieca e volgare permette la denuncia penale per i chirurghi (solo in Italia, Messico e Polonia…vergogna!) e la barbaria delle richieste di risarcimento prive di fondamento ma cariche di “voglia di denaro”, riempie ogni giorno le nostre corsie.

Osservo i volti dei miei assistenti ed aiuti: cosa ne sarà della loro passione, dei loro desideri, del loro impegno? Cosa ne sarà di quel ragazzo (e potrebbe essere vostro figlio) che stanotte avrà un incidente in moto e potrebbe non trovare più la stessa passione, lo stesso impegno, lo stesso desiderio di aiutarlo. Cosa ne sarà di quella mamma che stanotte o domenica o a Natale o a Pasqua (già perché i chirurghi lavorano sempre!) arriverà occlusa e potrebbe trovare un chirurgo che legga le linee guida (e osservandole si fermi e magari non attui TUTTO ciò che sarebbe certamente possibile ma magari contrario alle famose linee guida?) prima di operarla?

Che tristezza infinita osservare il volto del mio aiuto che geneticamente è quello che si definisce un fuoriclasse, quello che tra pochi anni sarebbe tra i migliori non solo in Italia e che ha nelle tasche e nel cuore almeno due denunce?  Lo osservo ogni giorno, sempre mi ci rivedo, e scopro che il fuoco della chirurgia riempie ancora la sua vita nonostante tutto. Lo osservo e so che, anche per lui, anche per tutti i giovani chirurghi devo lottare e lotterò.

Non importa se mettendoci la faccia essa verrà infangata come spesso succede in questo Paese che amo ma che non tutela le proprie eccellenze, non importa se mettendoci la faccia molti vi sputeranno sopra…..importa osservare il futuro delle generazioni che verranno…importa sapere che le mie figlie avranno un giorno, se fosse necessario, chirurghi con il cuore simile al loro padre, senza linee guida imposte e mandatarie di assolute certezze, senza il rischio di denunce che impediscano loro di operare sereni, senza magistrati che si lamentino quando richiesti di responsabilità civile ma che addentano i chirurghi senza ricordarsi ciò che essi dicono di loro stessi” con la responsabilità civile non siamo più sereni nel giudicare!” …scusate ma la loro frase non vale forse anche per i chirurghi!

Penso ai miliardi spesi in medicina difensiva spesso inutile e dannosa per la necessità di dover tutelare qualcosa che non deve essere tutelato: il dono di operare e le tue mani che collegate al tuo cervello e al tuo cuore cercano sempre la vita! Chiudo allora con una frase di Luciano Violante che riferendosi alla responsabilità civile dei magistrati (badate solo civile mentre per il chirurgo vale il penale!) afferma: «Servirebbe una norma che punisca l’azione temeraria di chi ricorre ingiustificatamente contro un giudice!» è esattamente ciò che chiedono i chirurghi e lo chiedono a gran voce.

Una norma che tuteli il chirurgo contro chi abusa del proprio diritto di rivalsa, una norma che garantisca la vera giustizia, una norma che riporti la classe chirurgica al valore che gli compete, una norma che permetta al cittadino che si sente danneggiato dal chirurgo di essere tutelato ma senza offenderne ingiustamente la dignità e l’umanità. Non chiediamo molto, chiediamo solamente un nuovo e diverso futuro per i nostri pazienti e per i giovani chirurghi che desiderano far propria la professione più bella del mondo!

Dott. Prof. Marco A. Zappa
Professore a Contratto Università Studi di Milano

(fonte: www.responsabilecivile.it)

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Responsabilità professionale. Tutti i nodi irrisolti della nuova legge (prima puntata) [Quotidianosanita.it]

27 APR

Ai tempi dell’ Università, idealizzavo il legislatore quasi considerandolo un’entità perfetta, sovrannaturale, onnisciente, data la sua capacità di cimentarsi in qualunque settore od argomento e di disciplinarne i più svariati effetti ed aspetti. Col tempo, mi sono dovuto purtroppo ricredere, essendomi imbattuto in testi normativi generici, caotici, confusi, ambigui, contraddittori, incoerenti, inapplicabili, frettolosi, tali da rendere l’attività dell’interprete decisamente complessa e difficoltosa.
Ciò anche a causa di una tecnica legislativa divenuta via via meno raffinata e sempre più grossolana ed atecnica, se sol si pensi al sempre più diffuso ricorso ai decreti legge anche in mancanza di effettivi casi straordinari di necessità ed urgenza, all’impropria adozione di decreti legge aventi efficacia differita, all’ abuso di bis, ter, quater, ecc. sia per commi che per articoli, ai riferimenti inesatti od a norme inesistenti, ai non sempre felici richiami ad altre leggi o disposizioni, all’ assenza di norme transitorie.
Fa sorridere pensare al brocardo secondo cui “ignorantia legis non excusat”: anche fra gli operatori del diritto, l’ignoranza della legge è inevitabilmente diffusa, data anche la vigenza di innumerevoli norme in ogni branca del diritto, così da rendere decisamente punitivo quel principio; la stima che circola da tempo è che in Italia ci siano addirittura tra le 150mila e le 160mila leggi attualmente in vigore.
Il numero è impressionante già da solo e lo diventa ancor più se paragonato al numero delle leggi degli altri Paesi europei a cui spesso vogliamo far riferimento: la Francia ha circa 7mila leggi, la Germania intorno alle 5.500, la Gran Bretagna ne conta poco più di 3mila.
Tanto doverosamente premesso, il 28 febbraio 2017 è stato approvato dalla Camera dei Deputati il testo definitivo della legge 24/2017 ( c.d. Legge Gelli-Bianco, entrata in vigore nella giornata del 1 aprile 2017), che nelle intenzioni del legislatore dovrebbe superare le profonde incertezze interpretative contenute nella precedente Legge 189/2012 (c.d. Legge Balduzzi), riformulando integralmente la cornice applicativa sia della responsabilità penale sia di quella civile della struttura sanitaria nonché dell’esercente la professione sanitaria.
Essa, salutata favorevolmente dalla comunità scientifica per i contributi di chiarezza che apporta in una materia tanto delicata, contiene tuttavia, come di consueto, ambiguità e contraddittorietà, su alcune delle quali, senza presunzioni di completezza, e pur nella consapevole attesa dei decreti ministeriali attuativi, proverò di seguito a soffermarmi brevemente.

Nell’ analizzare un nuovo testo normativo, è preliminarmente opportuno individuare il contesto nel quale è maturata l’esigenza di una riforma.

Oltre che per le incertezze provocate dalla convivenza della pluralità di orientamenti giurisprudenziali, la situazione della responsabilità medica colposa era divenuta particolarmente complessa anche in virtù di tre fattori, emersi, in termini particolarmente rilevanti, soprattutto negli ultimi decenni:
1) l’aumento del relativo contenzioso giudiziario;
2) il notevole sviluppo della c.d. medicina difensiva;
3) la tendenza crescente alla positivizzazione delle regole dell’arte medica.

Dai lavori preparatori e dai primi commenti si ricava che la ratio che ha mosso il legislatore è prevalentemente costituita dall’ obiettivo principale di superare o comunque di ovviare alle criticità appena indicate.
Ma lo scopo è tutt’altro che agevole da raggiungere, o comunque ciò pare possibile solo in parte.
Su ciascuno di questi tre fattori conviene brevemente soffermarsi al fine di comprendere meglio il contesto in relazione al quale il legislatore si è proposto di intervenire con la novella.

L’aumento del contenzioso giudiziario.
Come messo in evidenza da recenti ricerche, negli ultimi anni si è registrata un’impennata dei processi penali relativi a casi di responsabilità medica, tra l’altro dovuta anche al fatto che la parte civile (il paziente o i suoi eredi) mira ad ottenere un ristoro economico – tramite gli strumenti del processo penale, a torto o a ragione ritenuti più rapidi, più efficaci e meno onerosi di quelli offerti dal processo civile – delle proprie aspettative di salute rimaste frustrate; il contenzioso penale avviato a carico del medico ha, in tal modo, anche ricadute economiche sulle strutture sanitarie e sulle società assicuratrici.
In effetti, i sorprendenti passi in avanti compiuti dalla medicina negli ultimi decenni se, da un lato, hanno accresciuto le possibilità di sconfiggere malattie e superare disabilità, dall’altro lato hanno pure alimentato aspettative talora miracolistiche nei pazienti di ottenere la guarigione e, di pari passo, hanno incrementato la loro indisponibilità psicologica ad accettare eventuali esiti infausti dell’intervento terapeutico.
Per altro verso occorre considerare che, grazie ad un’evoluzione socio-culturale degli ultimi decenni e ad una maggiore accessibilità di informazioni in ambito sanitario (anche se, purtroppo, non sempre si tratta di informazioni debitamente controllate), il paziente si è ormai ampiamente svincolato da una sorta di succubanza rispetto alla figura di un medico onnisciente e infallibile, ed è pertanto più predisposto a criticare l’operato del medico, facendo valere, all’occorrenza, tali ragioni di critica anche attraverso l’attivazione di un contenzioso giudiziario.
Inevitabili sono, pertanto, le ricadute negative a carico del medico di tali nuove dinamiche, destinate a produrre uno stato di angoscia e preoccupazione, capace di ripercuotersi sul piano personale, sulle scelte professionali e, non ultimo, sulla sua situazione patrimoniale. Per giunta, occorre considerare che il medico, inserito in complesse strutture sanitarie, è spesso l’ultimo anello di una lunga catena organizzativa, ma è il solo, dei vari anelli di tale catena, a doversi confrontare direttamente con il paziente: il medico rischia, di conseguenza, di essere chiamato a rispondere anche di disfunzioni che, in realtà, prescindono dalla sua persona e dal suo operato (si pensi, ad esempio, ad una difettosa organizzazione dei turni, ad un sottodimensionamento del personale, alla mancata predisposizione o al mancato aggiornamento di protocolli e check list, o ancora alla carenza di macchinari evoluti presso l’ospedale in cui il medico opera).

L’espansione della c.d. medicina difensiva.
La preoccupazione del medico, e della struttura sanitaria, di evitare possibili conseguenze sanzionatorie o risarcitorie, o anche il solo instaurarsi di un procedimento penale (processo “pubblico” per definizione) è il principale fattore all’origine della c.d. medicina difensiva.
Come è noto, si parla di medicina difensiva positiva quando il medico – spinto dalla suddetta preoccupazione – prescrive test, trattamenti o visite non strettamente necessari nel caso specifico ma a scopo esclusivamente cautelativo: e così viene prescritto un numero eccessivo di esami diagnostici, talora inutili, o vengono suggeriti farmaci molto potenti quando la terapia potrebbe invece essere avviata con farmaci più blandi, o si dispone il ricovero ospedaliero quando per contro si potrebbe seguire la via ambulatoriale, o ancora si consigliano consulti con medici specialistici in una fase assolutamente precoce del trattamento, sottoponendo così il paziente a pratiche, oltreché non necessarie, anche potenzialmente invasive; si parla, invece, di medicina difensiva negativa quando il medico evita pazienti o trattamenti ad alto rischio, adottando, per contro, atteggiamenti astensionistici (il rifiuto di eseguire procedure particolarmente complesse, la mancata presa in carico di pazienti con patologie rare o estremamente delicate, lo spostamento del paziente in altro reparto o in altra struttura), con evidente pregiudizio per soggetti che necessiterebbero di cure in tempi celeri.
Nella letteratura statunitense si rinviene la migliore e più diffusa definizione della medicina difensiva: “La medicina difensiva si verifica quando i medici ordinano test, procedure e visite, oppure evitano pazienti o procedure ad alto rischio, principalmente (ma non necessariamente) per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice. Quando i medici prescrivono extra test o procedure per ridurre la loro esposizione ad un giudizio di responsabilità per malpractice, essi praticano una medicina difensiva positiva. Quando essi evitano certi pazienti o procedure, essi praticano una medicina difensiva negativa” (OTA, Office of Technology assessment, USA Congress).
Nell’uno e nell’altro caso si verifica quello che viene ritenuto un disservizio anche se le due ipotesi si realizzano con modalità ed effetti del tutto differenti.
Per completezza, mentre la cosiddetta medicina difensiva negativa, è direttamente pregiudizievole per il paziente che potrebbe incontrare difficoltà nella ricerca di un professionista o di una struttura adeguata che siano disposti alla presa in carico del suo caso. La positiva invece è destinata a produrre un pregiudizio quasi esclusivamente di natura finanziaria perché consistente in una spesa inappropriata.
Le ricadute negative sulla salute dei pazienti, connesse alle pratiche di medicina difensiva, è evidente, in quanto il medico non opera più soltanto un bilanciamento tra rischi temuti e benefici auspicati per la salute, che solo porterebbe a identificare il «miglior» trattamento della patologia, ma mette in conto un proprio rischio di esposizione «giudiziaria», sino a lasciarsene pesantemente condizionare. Questa alterazione nei rapporti tra medico e paziente, riprodotta su ampia scala, comporta altresì una gestione non razionale delle risorse, con danni all’economia del servizio sanitario, che a cascata si ripercuotono su quantità e qualità delle prestazioni erogabili e, in definitiva, sugli stessi utenti.

La tendenza alla positivizzazione delle regole dell’arte medica: le linee-guida.
In parte come forma di reazione alla crescita del contenzioso giudiziario, in parte come risposta all’esigenza di razionalizzazione e maggior efficienza della professione medica, negli ultimi decenni – seguendo una prassi originata negli anni Settanta negli Stati Uniti – si assiste ad una crescente tendenza alla positivizzazione delle regole operative che governano l’attività dei medici e dei sanitari in generale: all’elaborazione, insomma, delle c.d. linee-guida.
Di recente, la Cassazione ci ha offerto una sintetica ed efficace definizione di linee-guida, ricalcata sulla definizione già fornita dall’Institute of Medicine statunitense: si tratta di “raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche, al fine di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche” (Cass. pen. Sez. IV sent. 11 maggio 2016 n. 23283).
Sempre secondo la Cassazione, “le linee-guida costituiscono sapere scientifico e tecnologico codificato, metabolizzato, reso disponibile in forma condensata, in modo che possa costituire un’utile guida per orientare agevolmente, in modo efficiente ed appropriato, le decisioni terapeutiche. [Attraverso di esse] si tenta di oggettivare, uniformare le valutazioni e le determinazioni; e di sottrarle all’incontrollato soggettivismo del terapeuta” (Cassazione penale, sez. IV, sent. 29/01/2013, n. 16237).
(domani la seconda parte dell’articolo)

Raffaele Agostini
Magistrato 

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La Professione al di sopra dei rumori di fondo (Quotidianosanita.it)

22.02.2017 –

Gentile Direttore,
in questa epoca di comunicazione globale, o meglio totale, moltissimi parlano, pochi dicono, pochissimi ascoltano. Per molti il “sapere ascoltare” è una dote insita, con cui persone più sensibili ed intelligenti emotivamente nascono.
Personalmente ho una concezione più Darwiniana di questa capacità, come frutto di un apprendimento, più o meno cosciente, per sopravvivere ai rumori di fondo riconoscendo, tra loro, le voci “da ascoltare”. Generalmente si tende ad ascoltare chi consideriamo credibile e degno di fiducia e questo non te lo meriti per ciò che dici ma per ciò che sei e che fai e per le inevitabili cicatrici che l’essere ed il fare ti portano in dote. Sono queste cicatrici che ti fanno riconoscere gli appartenenti alla tua stessa “specie” rendendoli degni del tuo ascolto, concedendo così alle loro parole il lasciapassare per arrivare alle nostre menti ed ai nostri cuori, passando spesso attraverso il nostro stomaco.
Nel delicatissimo momento che attraversano le professioni sanitarie, sono quattro le persone che ritengo siano recentemente riuscite, di diritto, a conquistarsi il nostro ascolto: Mirka Cocconcelli, Pietro Bagnoli, Giovanni Leoni ed Elsa Frogioni.
Mirka Cocconcelli, chirurgo ortopedico, che il 31 luglio 2015 dalle pagine del Suo giornale, con una lettera intitolata “Ora basta, non costringeteci ad appendere il bisturi al chiodo”, gridò l’insostenibilità etica e professionale dell’attuale sistema di tutela della salute, rivendicando inoltre, il ruolo delle professioni sanitarie nella gestione manageriale ed organizzativa degli Ospedali. Ritengo che questa lettera sia stato il manifesto di un risveglio e di una presa di coscienza delle professioni sanitarie, l’impatto avuto è ad oggi dimostrato dalle oltre 21.000 condivisioni avute su Quotidiano Sanità che credo, con un margine di errore in difetto, si possano tradurre in oltre 100.000 persone che hanno visualizzato la pagina. Alla D.ssa Cocconcelli dobbiamo poi tantissimi altri contributi e negli ultimi giorni è ritornata con “Quei pazienti mai soddisfatti e sempre pronti alla denuncia”, analisi come sempre lucida della responsabilità professionale e del contenzioso in sanità, quasi 3.000 condivisioni (15.000 visualizzazioni?). Evidentemente siamo di fronte ad una persona credibile che per la sua storia umana e professionale è degna di fiducia, quindi da ascoltare.
Paolo Bagnoli, chirurgo oncologo, autore di “Reato di cura”, libro che, oltre ad essere diventato un caso letterario con migliaia di copie vendute in pochissimi mesi, ha aperto gli occhi, soprattutto a chi non lavora nella sanità, sulla pericolosità di instillare la paura nella mente di chi lavora quotidianamente in situazioni difficili, ed i cui risultati possono non rispettare le aspettative e le speranze dei pazienti, ma neanche dei medici, che comunque mirano sempre al migliore risultato ottenibile. Nelle pagine del suo libro ci siamo riconosciuti in tanti, sorprendente è come sia riuscito a raccontare un evento drammatico, per tutti i protagonisti, in punta di piedi, quasi sottovoce con il rispetto di chi si racconta davanti ad uno specchio, rivedendosi addosso le infinite sofferenze di cinque lunghissimi anni di avvisi di garanzia, perizie, interrogatori, studi notturni ed aule di tribunali.
Ho incontrato il Dr. Bagnoli di persona ed abbiamo parlato a lungo, mi chiedevo se la vicenda vissuta in prima persona avesse cambiato il suo modo di essere medico e chirurgo: niente di più sbagliato, non ha modificato in nessun modo il suo modo di curare, operare e seguire i pazienti. Della nostra chiacchierata mi è rimasta la sua grande serenità, la lucidità con cui ha metabolizzato e superato la sua sofferenza indelebilmente comunque presente nelle sue parole, ma soprattutto mi ha colpito l’assenza di astio e di rancore, anzi ha concluso il nostro incontro dicendomi “dobbiamo essere noi medici ad alzare l’asticella”, aumentare le nostre conoscenze, migliorare continuamente le nostre capacità professionali, non stancarci mai di parlare e parlare e parlare con i nostri pazienti. Ecco un’altra persona da ascoltare!
Giovanni Leoni, chirurgo generale, con il suo “Medici che la notte…”, sempre dalle pagine di questo giornale, è riuscito a dare vita ai rumori, agli odori, ai timori che chi lavora in un ospedale vive quotidianamente. Soprattutto ha fotografato la solitudine di fondo di chi deve compiere scelte difficili, spesso nell’arco di pochi minuti se non secondi, e dell’immane peso umano che ciascuno di noi ha consapevolmente accettato di portare nel momento in cui queste scelte possono essere sbagliate o che possono non essere sufficienti, semplicemente perché a volte non esistono più possibilità per chi vediamo in un letto, su di una barella o sopra il tavolo operatorio. Ogni volta che questo succede non abbiamo colpe ma ci sentiamo colpevoli. Il Dr. Leoni chiede comprensione per chi esercita questa professione ma badate bene, comprensione non intesa come benevolenza, bensì come sforzo di capire o quantomeno immaginare cosa possa essere questo lavoro che, nel bene e nel male, non può essere paragonato a nessun altro lavoro.
Elsa Frogioni, infermiera, recentemente ha scritto al Ministro della Sanità chiedendo la tutela dell’integrità e della salute dei sanitari. Noi, che siamo definiti “risorse umane”, costretti a lavorare in un modo che rasenta il disumano, noi che dovremo proteggere e salvaguardare la salute dei cittadini, costretti ad una professione che diventa non tutelante per i nostri pazienti e nemmeno per noi stessi. Mi piace constatare che a rinforzare la sua richiesta siano poi intervenuti anche i maggiori sindacati medici a conferma che, le problematiche e le criticità degli esercenti le professioni sanitarie, sono comuni così come dovranno essere comuni le soluzioni.
Ora chiedo agli Ordini Professionali, alle Società Scientifiche, ai Sindacati: immaginatevi queste quattro persone, bene, alzate lo sguardo ed immaginatevi dietro a loro decine di migliaia di noi, “risorse umane”, in carne ed ossa; noi abbiamo ritrovato nelle loro parole il nostro sentire comune, le nostre preoccupazioni, il nostro senso di sfinimento per un modo di lavorare che non è nostro, non ci appartiene. Allora non siate più oggetti parlanti, diventate soggetti “ascoltanti”, tra righe di queste quattro persone troverete quelle che sono le priorità per le professioni sanitarie, ciò per cui vale la pena lavorare e se serve combattere.
Infine un invito ai nostri politici: in mezzo a queste decine di migliaia di professionisti della sanità, immaginatevi milioni di pazienti e di cittadini, perché anche loro ascoltando queste voci non possono non riconoscere l’attaccamento e la fiducia che abbiamo per il lavoro che svolgiamo e quindi la voglia e la necessità di farlo nel miglior modo possibile. Questa è la garanzia massima affinché, per ciascuno di noi, nel momento del bisogno, verrà fatto tutto ciò che è possibile per curarci nel miglior modo possibile, se non per guarirci o salvarci.
Quindi prendetene atto ed attivatevi di conseguenza perché vi dico la nostra verità: non esiste più né denaro né potere che possano comprare od essere barattati con ciò che chiedono questi nostri portavoce.

Massimiliano Zaramella
Presidente Obiettivo Ippocrate

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Ddl Gelli. Una voce fuori dal coro (Quotidianosanita.it)

07 NOVGentile Direttore,
sarò, se lei mi permetterà, la solita voce fuori dal coro rispetto alle lodi sperticate che sta ricevendo il ddl Gelli. Mi perdonerà il giurista Luca Benci che leggo sempre con interesse,se non sarò forbita nel linguaggio forense e mi scuserà il “Maestro” Dr. Cavicchi se utilizzerò termini tecnico-amministrativi non consoni, ma sono solo un umile chirurgo ortopedico che ritiene il ddl Gelli un “buco nell’acqua”!
Ancora una volta, assisto impotente ad una proposta di legge che mi lascia molto perplessa e basita, in quanto, a mio modesto avviso non risolve, anzi aumenterà le problematiche che incontro ogni giorno nella pratica sanitaria; tantomeno assicurerà serenità alla mia categoria.
Si nota subito che questo ddl è stato “pensato e redatto” da persone che non credo abbiamo mai avuto modo di approcciarsi con un paziente, o quantomeno abbiano avuto mai “un incontro ravvicinato di terzo tipo” con un qualsiasi malato, almeno in tempi recenti (ogni riferimento al relatore Gelli, Specialista in sanità pubblica, nonché Direttore Sanitario è puramente casuale)!
Ritengo che questo ddl non sia migliorativo, ma anzi esporrà la mia categoria, ad ulteriori difficoltà, ad ulteriori fardelli burocratici, aumentando inesorabilmente la conflittualità medico/paziente ed innescando una esplosione di costi assicurativi che graveranno sulla collettività.
La Responsabilità sanitaria diventerà il nuovo Eldorado della conflittualità medico-paziente avvantaggiando solo le lobbies assicurative, il cui silenzio, a tutt’oggi, è quantomeno assordante.
Al di là delle buone (?) intenzioni dei relatori il ddl persegue non l’obiettivo riparatore del risarcimento da danno, ma sembra favorire l’obiettivo punitivo, ponendo al centro della responsabilità sanitaria il singolo medico, schiacciato fra l’incudine della magistratura/avvocati ed il martello della Azienda Ospedaliera pubblica-privata accreditata/impresa assicuratrice.
Il medico verrà trascinato in giudizio in ogni caso, sia in caso di azione diretta nei confronti dell’assicurazione da parte del paziente danneggiato, in quanto il medico è parte necessaria ( art. 12,comma 1),sia che venga citata la struttura,in quanto il medico è obbligato a partecipare,in quanto parte attiva del procedimento.
Non voglio ergermi a Cassandra, ma prevedo che la medicina difensiva/ astensiva invece che diminuire aumenterà esponenzialmente.

Criticità del ddl Gelli:
1. Manca quello che chiediamo da sempre, la definizione di “Atto medico”, da cui trascende tutta la RC civile e penale. Come afferma la mia Associazione (Nuova Ascoti, chirurghi e ortopedici traumatologi italiani) nell’ultimo numero di Novembre 2016, a pg10 dove si specifica che per atto medico si può intendere: ”I trattamenti medico-chirurgici adeguati alle finalità terapeutiche ed eseguiti secondo le regole dell’arte da un esercente una professione medico-chirurgica o da altra persona legalmente autorizzata allo scopo di prevenire, diagnosticare, curare o alleviare una malattia del corpo o della mente,non si considerano offese all’integrità fisica.”

2. Nel ddl Gelli mancano norme finalizzate a prevenire richieste di risarcimento pretestuose/infondate.

3. Viene data eccessiva importanza e formalizzazione alle Linee guida e buone pratiche accreditate che assurgono a “dogmi inderogabili”. A questo punto mi chiedo dov’è la libertà terapeutica, la libertà del pensiero scientifico,la libertà di ricerca clinica, come sancito dalla Costituzione (art. 33: La scienza è libera e libero ne è l’insegnamento)?

4. Art.2 Attribuzione della funzione di garante per il diritto alla salute al difensore Civico regionale o provinciale e Istituzione di Centri regionali per la gestione del rischio sanitario (tra l’altro ancora da costituirsi!. Era necessario l’ennesimo garante e la relativa megastruttura burocratica? Erano proprio indispensabili questi ulteriori carrozzoni? Vengono aggiunti organismi utili solo ad aumentare la burocrazia e non riesco a capire come il Difensore civico (con tutto il rispetto per questa figura) possa incidere sulla problematica salute/rc medica,ma soprattutto a che titolo sarà delegato a tutelare la salute del cittadino. Per non parlare dell’onere aggiuntivo di predisporre una relazione semestrale,da pubblicare sul sito WEB degli eventi avversi verificatesi nelle strutture e relative cause (?) che hanno prodotto l’evento avverso. Siamo al Delirio. Questi personaggi che stilano i ddl hanno mai visto da vicino un malato, una sala operatoria, o un reparto? L’ultima volta che hanno avuto a che fare con un paz. è stato sulle pagine di qualche testo obsoleto di clinica medica? Ma dove trovano il tempo i medici di una divisione/ reparto, già ridotto ai minimi termini, di approntare una relazione semestrale? Ma venite voi deputati e senatori a scrivere codeste relazioni!

5. All’art. 5 si parla di “Buone pratiche accreditate e linee guida” elaborate da enti ed istituzioni pubbliche e private,nonché società scientifiche e da associazioni tecnico-scientifiche, iscritte in apposito elenco. In primis,qualcuno mi spieghi esattamente cosa e quali siano le linee guida(regionali,nazionali,europee,internazionali,aziendali (?!) e quali siano le buone pratiche,dato che non esiste una definizione chiara ed esaustiva. La buona pratica coincide con la sicurezza della cura, ma vi chiedo, esistono cure sicure al 100%? Inoltre le linee guida che valenza temporale hanno, vista la rapida evoluzione del pensiero scientifico? Prevedo una ulteriore burocratizzazione dell’attività sanitaria che alimenterà la medicina difensiva. Si premieranno coloro che seguono pedessiquamente e acriticamente le linee guida e raccomandazioni varie, penalizzando chi vorrà discostarsene.

Inoltre, attenersi alle linee guida e buone pratiche non esime dalla colpevolezza e per costante giurisprudenza,le linee guida non sono obbligatorie, ma sono meramente orientative, perché devono essere applicate ad un unicum che è il paziente (Sentenza Cassazione n° 16237/2013,N°4391/2012, N°35922/2012). Lo stesso ex Presidente della Corte dei Conti, Antonio Vetro affermava: ”Attenersi esclusivamente ai protocolli ed alle linee guida non è condizione sufficiente per escludere la responsabilità penale medica, in quanto queste ultime sono indicazioni generali, riferibili al caso astratto, mentre il medico è tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente. Inoltre le linee guida ed i protocolli non possono assumere il rango di regole cautelari codificate,rientranti nel paradigma normativo (leggi,regolamenti,ordini o discipline)”( Lex-Italia N.6/2013).

Mi lascia perplessa anche il fatto che ,”la conditio sine qua non”, sia che le società debbano essere obbligatoriamente iscritte in apposito elenco. Mi chiedo e vi chiedo e se le società non sono iscritte nell’elenco suddetto? Per esempio le società europee o internazional i,allora se non si è iscritti non si ha voce in capitolo?

Altra perplessità è la qualifica di società tecnico scientifiche data dal Dr. Gelli. Quindi, per Gelli valgono solo le linee guida di società tecnico scientifiche, quali per es. Gimbe e/o Slow medicine che dovrebbero insegnare alla mia Società di ortopedia e traumatologia, quali sarebbero le buone pratiche e le linee guida da seguire? Non concordo assolutamente che sia una “qualsiasi” Società GIMBE ( con tutto il rispetto per la stessa) a dettarmi regole su come deve essere gestita una diagnosi o una terapia. Che qualifiche posseggono per pontificare sulle linee guida, per esempio,d ella Società italiana di ortopedia? Inoltre ,la GIMBE è diventata un esempio di medicina amministrata (vedi il Maestro Cavicchi) e di “ecmmificio”, in quanto ha istituito una serie di corsi per conseguire i crediti annuali obbligatori, rigorosamente tutti a pagamento e molto onerosi per la classe medica ed,a mio avviso, in palese conflitto di interessi per una sua futura iscrizione al suddetto elenco.

In aggiunta vi chiedo e se le linee guida della ipotetica Società tecnico-scientifica non collimano con la Soc. italiana di ortopedia o altra società specialistica,come ci comportiamo?Quale sarà la giusta linea guida da seguire?

6. All’Art.6,si afferma che la Resp.penale dell’esercente la professione sanitaria (art. 589 cp e 590 cp) si esclude, qualora l’evento si sia verificato per imperizia (non per la negligenza e imprudenza), quando siano state rispettate le raccomandazioni e le linee guida. Questo è un puro atto di genuflessione che ci consegnerà legati mani e piedi ai magistrati e tarpa le ali alla libertà terapeutica ed aprirà la strada ai “lineaguidari”, ben descritti dal maestro Cavicchi. La medicina diventerà sempre di più una medicina amministrata dalla politica (Cavicchi docet!),quando invece la Corte di Cassazione, Sez. IV sentenza 11493/2013 afferma nettamente che… le linee guida non devono interferire con la cura del paziente”. Quindi caro Gelli,come la mettiamo? Accantoniamo per un momento la possibile eccezione di incostituzionalità che alcuni magistrati (presenti al 101° congresso della Soc. Italiana di Ortopedia tenutosi ad ottobre a Torino) potrebbero far valere come violazione del principio di uguaglianza ( art. 3 Cost.), art. 32( diritto alla salute) ,art.  24 (diritto alla difesa),la sottoscritta non ammette che le linee guida e le buone pratiche siano redatte da un GIMBE qualsiasi! Non solo, io ortopedico, mi sento di essere come il tappeto erboso, nel bel mezzo di un combattimento fra elefanti (rappresentati dalle assicurazioni, magistrati,a vvocati, AO), dove sarò inesorabilmente schiacciata!

7. Perché non avete introdotto nella responsabilità medica un comma, limitandola alla colpa grave, definita come: “da azione sanitaria determinata da negligenza inescusabile”,come è definita quella che regolamenta i casi di responsabilità dei magistrati (art.3 legge 117 del 1998) .In aggiunta ribadisco che i magistrati hanno una clausola di salvaguardia che asserisce: ”Nell’esercizio della funzione giudiziaria non può dar luogo a responsabilità l’attività di interpretazione di norme di diritto,né quella di valutazione del fatto e delle prove”. Mi chiedo perché non applicare una norma simile anche per i medici? Perchè il legislatore adotta due pesi e 2 misure nel tutelare il bene giustizia ed il bene salute?

8. Art .10 (Obbligo di Assicurazione). Non è regolamentato chiaramente il sistema della RC sanitaria. Andate a leggervi l’art.1 e 2 delle condizioni essenziali delle polizze assicurative a copertura della RC degli avvocati (comma 1 e 2 del Decreto 22 settembre 2016, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale ° 238 dell’11/10/2016) ,in cui si evince che: ”…L’assicurazione deve prevedere la copertura della RC per tutti i danni che dovesse colposamente causare a terzi nello svolgimento dell’attività professionale”(Art.1)..L’assicurazione prevede,anche a favore degli eredi, una retroattività illimitata e una ultra attività almeno decennale. L’assicurazione deve contenere clausole che escludano espressamente il diritto di recesso a seguito di denuncia di sinistro o del suo risarcimento(Art.2).”. Mi chiedo e vi chiedo perché gli stessi commi non sono contemplati nel farraginoso DDL Gelli? Non li conoscono? Se non li conoscono e molto grave perché noi medici non siamo figli di un Dio minore!

9. Tutti si dovranno assicurare, se troveranno chi li assicura però,guarda caso, non esiste un obbligo per le imprese assicuratrici di assicurare! E’indispensabile introdurre un comma dove le imprese assicuratrici siano tenute ad accettare i soggetti che ne facciano richiesta, in misura simile alla clausola presente nel settore RC auto, laddove è chiaramente specificato che le imprese non possono sottrarsi dall’obbligo di assicurare l’automobilista! Qualcuno mi spieghi perchè non esiste alcun obbligo a contrarre da parte delle imprese assicuratrici, a fronte dell’obbligo tassativo a contrarre da parte del medico? Risulta assente una norma fondamentale che obblighi l’assicurazione ad assicurare,quando,tra l’altro, esiste una precisa sentenza della Seconda sezione del Consiglio di Stato (Adunanza di sez.17/12/2014,n° affare 02471/2014, Pres. Santoro) da cui discende che:  “…l’obbligo assicurativo per l’esercente la professione sanitaria non può ritenersi operante fino a che non sarà avvenuta la pubblicazione prevista dall’art. 3 Dl 13/09/2012 n° 158, convertito in lg 8/11/2012,n.189 che disciplinerà i requisiti minimi per l’idoneità dei contratti assicurativi, quindi non potrà essere considerato illecito, sino ad allora,la mancata stipula di una polizza assicurativa da parte gli esercenti la professione sanitaria”. Dato che tutti si dovranno assicurare prevedo un aumento dei costi della sanità che si ripercuoterà sui cittadini-pazienti. Vi sembra una operazione sensata? Ovvio che i 10.000-20.000 euro della mia assicurazione, la sottoscritta li dovrà scaricare a qualcuno, quindi aumenterò le parcelle! Il Dl Gelli espone la sanità pubblica e privata a costi aggiuntivi, a divenire più farraginosa, più litigiosa, meno efficiente e più costosa.

10. Perché non avete abolito l’inaccettabile imposizione da parte dell’impresa assicuratrice del Claims Made (assicurazione valevole per le richieste di risarcimento pervenute per la prima volta all’assicurato nel corso di validità della polizza), obbligando il medico a tutelarsi ulteriormente per la postuma e per i periodi di retroattività, con esborsi aggiuntivi esorbitanti,facendo salire i premi della polizza, oltre i 15.000-20.000 euro per noi ortopedici liberi professionisti, sempre che si trovi qualcuno che ci voglia assicurare. Non è corretto che ci vengano sottoposte clausole che definire vessatorie è un eufemismo e che andrebbero sottoposte ad “un giudizio di meritevolezza” (Cassaz. SU 9140/2016), in quanto clausole miste o Impure che possono essere dichiarate nulle,in quanto espongono il garantito a buchi di copertura!

11. Art.12, comma 3: “L’Impresa di assicurazione ha il diritto di rivalsa vs l’assicurato nella misura in cui avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare o ridurre la propria prestazione.. Se venisse approvato questo comma il medico cadrebbe dalla padella alla brace. Qualcuno, nello specifico il dr.Gelli (dato che è il Relatore di questo ddl), mi spieghi chiaramente cosa si intende per “…..avrebbe avuto contrattualmente diritto di rifiutare la propria prestazione..”.S e questa norma verrà approvata dalla Camera,si consentirebbe all’assicurazione, dopo aver risarcito il paziente,di rivalersi nei confronti del medico. A questo punto, l’attività medico-chirurgica diventa sempre più pericolosa, in quanto io medico, non sono tutelato, né dalla mia Rc professionale, né dal mio ospedale, né dalla Corte dei Conti anzi, corro il rischio concreto che la mia Rc professionale abbia la facoltà di rivalersi su di me. Siamo alle comiche finali, anche se non c’è niente da ridere! Io chirurgo sono l’unico che rimane con il cerino acceso in mano! Ovviamente per evitare eventuali richieste da parte della mia RC ridimensionerò il mio atteggiamento nei confronti dei pazienti complessi/problematici e, nel dubbio, mi asterrò. Vero che sarò sempre punibile, ma con conseguenze giuridiche, forse, meno cogenti. Se questo comma venisse approvato (come spiegato egregiamente dall’associazione Obiettivo Ippocrate, Presidente Dr. Zaramella) non solo verrò chiamata, giustamente, a rispondere del mio operato nei confronti del paziente, ma verrò chiamata anche dalla mia assicurazione,senza peraltro conoscerne i limiti e le fattispecie. Cosa dovrei fare? Sarò costretta a stipulare una seconda assicurazione che mi “copra” quello che non copre la prima?

12. All’art. 14 compare un,non meglio specificato, fondo di Garanzia che non ha niente a che vedere con il Fondo di solidarietà ”vittime dell’alea terapeutica” proposto con la specifica funzione di indennizzare i pazienti vittime di danni non riconducibili a responsabilità professionale del personale sanitario (leggasi infezioni,rotture presidi protesici,etc). Il paradosso è che questo fondo non è immediatamente applicabile e lo si demanda a successivi decreti ministeriali. Oltretutto il fantomatico Fondo di garanzia concorre al risarcimento del danno, nei limiti delle effettive disponibilità finanziarie (art.14, comma 3).Quali siano queste disponibilità finanziarie? Non è dato sapere!

13. Dulcis in fundo analizziamo l’art. 16 Modifiche alla legge 28 dicembre 2015: Chiedo al relatore Gelli perché ha previsto che l’attività di gestione del rischio sanitario nelle strutture pubbliche e private debba essere coordinata da personale medico dotato delle specializzazioni in igiene-sanità pubblica (guarda caso proprio la specialità di Gelli!) ed in medicina legale, ma non sia prevista la figura dello specialista della branca materia del contenzioso,di comprovata esperienza? Inoltre,mi spieghi perché non è contemplato un laureato in giurisprudenza,specializzato sia nel ramo penale che civile.

Avrei tanto da aggiungere ma,per ora,può bastare per capire che questo ddl peggiorerà la conflittualità medico-paziente,medico-ospedale,medico-impresa assicuratrice e,come affermava il buon Tomasi di Lampedusa: “..Se vogliamo che tutto rimanga com’è, bisogna che tutto cambi”!

Dr.ssa Mirka Cocconcelli
Chirugo Ortopedico
Bologna

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